На недавней ежегодной конференции в Атланте сотрудница университета Джона Хопкинса Дебора Персо (Deborah Persaud) озвучила подробности (запись доклада, flash) первого в мире случая «функционального излечения» ребенка, зараженного ВИЧ. Выступление стало сенсацией, о которой сообщили все мировые СМИ. О том, насколько надежны полученные результаты и как они изменят мировую стратегию борьбы с вирусом, «Лента.ру» поговорила с экспертом по клиническим исследованиям ВИЧ Егором Ворониным, научным сотрудником базирующейся в Нью-Йорке международной организации Global HIV Vaccine Enterprise.
О том, что мать девочки из Миссисипи инфицирована, врачи узнали непосредственно перед родами, когда риск передачи вируса был очень велик. Поэтому решено было сразу же начать интенсивное лечение новорожденной тремя антиретровирусными препаратами (ВААРТ), а не дожидаться результатов анализа. Стандартное лечение, которое последовало за интенсивным, должно было поддерживаться в течение всей жизни, но было прервано из-за решения матери. Когда спустя девять месяцев врачи вновь увидели девочку, выяснилось, что у нее нет никаких следов заражения. Все стандартные тесты были отрицательными, а экспериментальные методы поиска РНК и ДНК вируса давали сигнал на границе чувствительности метода.
«Лента.ру»: Авторы исследования говорят о «функциональном» излечении в противоположность «стерилизационному». Скажите, пожалуйста, что это такое и в чем отличие одного от другого?
Егор Воронин: Функциональное излечение подразумевает тот случай, когда в организме вирус остается, но носитель способен его контролировать. Инфекция не прогрессирует и не способна передаваться другому человеку. Под стерилизационным излечением понимают полное удаление вируса из организма.
Какие исследования нужно провести, чтобы уверенно говорить о стерилизационном излечении? Существуют ли вообще такие методы?
Это очень горячая тема исследований — увеличение чувствительности методов обнаружения ВИЧ. Она стала важной прежде всего потому, что в последнее время активизировались разработки методов полного излечения, эффективность которых нужно как-то оценивать. Однако, как и в остальной науке, здесь существует принципиальное ограничение: невозможно доказать, что чего-то нет. Если мы обнаружили вирус, значит, он есть в организме. Если мы его не нашли, то, возможно, наши методы просто недостаточно чувствительны. Доказать стерилизационное излечение невозможно, однако можно показать, что на определенном уровне чувствительности вирус обнаружить не удается. С другой стороны, если человек не болеет, вирус не обнаруживается и не передается, то вопрос о его наличии — это, по сути дела, уже философский вопрос.
Какие сейчас методы применяются для поиска вируса в организме?
Это зависит от лаборатории и от конкретных нужд исследователей. Первые диагностические тесты делаются на антитела, то есть на ВИЧ-специфический ответ иммунной системы носителя. В лабораторных условиях, когда нужно определить присутствие реплицирующегося вируса в организме, используется выделение вируса. Клетки из пациента культивируются с незараженными клетками, и вирусу предоставляется возможность размножиться в культуре. Этот метод позволяет обнаружить даже очень маленькие количества вируса. Но самым надежным и чувствительным методом считается ПЦР-анализ на присутствие ДНК или РНК копий вирусного генома. Вариации этого метода позволяют не только обнаружить вирус, но и аккуратно измерить его количество, а также выяснить последовательность его генома.
А если мы говорим именно о передаче от матери к ребенку, как можно установить факт передачи вируса?
Новорожденные – это особый случай. Анализировать их антитела бессмысленно — они им достаются от матери. Поэтому здесь стандартным методом анализа является именно тот, который проводили Персо и ее коллеги. Это два независимых забора крови и их ПЦР-анализ на ДНК и РНК вируса. В своем стандартном виде они как раз дали отрицательный результат.
Единственный известный до сегодняшнего момента случай полного излечения — так называемый «берлинский пациент» Тимоти Браун. Что произошло с ним? Там тоже говорят о функциональном излечении?
Здесь все-таки чаще говорят о том, что вирус был удален полностью. В случае с «берлинским пациентом» устойчивая к ВИЧ иммунная система была фактически создана «с нуля» в результате пересадки стволовых клеток, несущих соответствующую мутацию. Вообразить при этом такой сценарий, по которому вирус все еще где-то «прячется», очень сложно.
Однако с образцами этого пациента та же самая проблема. Прошлой осенью на Бостонской конференции по ВИЧ были озвучены данные о нахождении каких-то следов вируса у «берлинского пациента». Эти данные, скорее всего, ни о чем не говорят, так как были получены на границе чувствительности. Когда в таких условиях воспроизводишь анализы снова и снова, рано или поздно получаешь ложноположительный результат.
В чем принципиальное новшество того метода лечения, который применили к девочке из Миссисипи? Я так понимаю, это стандартный курс препаратов, который просто начали давать раньше?
Да, врач назначил интенсивный курс препаратов ВААРТ непосредственно в первый день жизни — в течение 30 часов после рождения. Вообще говоря, это не такая уж редкость, и врачи иногда так поступают. Однажды начав интенсивную терапию, ее следует продолжать всю жизнь. Ни один врач не порекомендует ее отменить, так как известны случаи возвращения вируса после отмены курса — как у детей, так и у взрослых. На этот раз отмена произошла незапланированно — мать просто ушла из клиники и не появлялась в течение девяти месяцев.
То есть фактически это была некая счастливая случайность, незапланированный эксперимент, вызванный странным решением матери?
Да.
Если это единичный случай, то как полученные данные воспроизвести? Будут ли проводиться дальнейшие клинические исследования?
В своей презентации авторы это упоминали — они работают с сетью исследовательских сайтов (организаций, где проводятся исследования - примечание «Ленты.ру») с целью проведения таких исследований.
Ранее такой эксперимент действительно был бы совершенно не этичным, так как отмена препаратов не сулила никаких выгод пациенту. Новые данные говорят о том, что вирус в некоторых случаях действительно можно подавить, и тогда продолжение терапии всю жизнь выглядит уже нерациональным. То есть в данном случае снятие терапии может иметь положительный эффект. Но авторам придется пройти для начала все необходимые подготовительные шаги, связанные с разработкой протокола исследований, его утверждением и так далее.
Вы сказали, есть ощущение, что новая методика не будет работать в 100 процентах случаев. Однако пока речь идет только об одном ребенке. Откуда тогда такое ощущение?
Я статистики не знаю, но слышал о подобных случаях — когда терапию начинали очень рано, а затем прерывали. Тогда вирус возвращался, но с чем это связано — с недостаточной длительностью или интенсивностью терапии или с чем-то другим, сказать невозможно. Это неопубликованные данные, и я, честно говоря, не могу о них судить.
Сколько времени это может занять?
Я думаю, что через пару лет какие-то предварительные результаты уже станут известны. Если они сейчас начнут подготовку, то справиться смогут за 3-4 года.
Почему все дети ВИЧ-положительных родителей не проходят подобную терапию?
Какова вероятность передачи ВИЧ от матери к ребенку, если речь идет о развитых странах с использованием соответствующей профилактики и если мы говорим о совсем диких условиях?
На Западе это практически перестало быть проблемой. Вероятность составляет от одного до двух процентов. Граница не очень четкая, потому что вероятность передачи с началом приема препаратов снижается не моментально. К тому же не все пациенты принимают препараты строго по графику. Но в общем эта вероятность оценивается на уровне одного процента.
В развивающихся странах профилактическая терапия тоже уже существует, но проблема передачи инфекции, конечно, серьезнее. По историческим данным известно, что если не вмешиваться в ситуацию вообще, то вероятность заражения ребенка при родах составляет около 20 процентов. Еще 10-15 процентов добавляется в процессе грудного вскармливания. То есть в общем около трети детей оказываются инфицированы.
Насколько тогда случай с девочкой из Миссисипи повлияет на ситуацию? Изменится ли протокол ведения детей с ВИЧ?
Естественно, изменится. Если результаты подтвердятся, терапию будут назначать очень рано. Однако ситуация сложная: все говорит о том, что новый протокол не будет эффективен в 100 процентах случаев. У некоторых детей вирус будет возвращаться. Ключевым моментом станет поиск биомаркеров, позволяющих определить, кому из пациентов можно отменять терапию. Врачам и исследователям нужно будет принять очень непростое решение. Я думаю, после долгой дискуссии консенсус должен появиться, но это будет зависеть от того, какие данные будут получены в клинических исследованиях.
Чтобы назначить интенсивную терапию в течение первых 30 часов, нужно успеть за это время установить, попал ли вирус в организм ребенка. Это возможно сделать технически?
Технически это возможно. Сложности, которые в связи с этим могут возникнуть, чисто организационные: нужно успеть доставить пробы в лабораторию, переслать результаты обратно. А в развивающихся странах это определенно будет проблемой. Сейчас там порой анализ проводится по два месяца.
То есть там, где эта методика лечения сейчас наиболее востребована, она фактически не будет работать?
Я думаю, произойдет переоценка плюсов и минусов современной стратегии лечения. В министерствах здравоохранения ведь понимают, что инвестиции в раннюю диагностику должны окупиться за счет того, что препараты больше не будут назначать на всю жизнь. С другой стороны, организовать раннюю диагностику не везде и не всегда возможно.
А вы знакомы с ситуацией в России? Что изменится у нас?
Об этом, конечно, нужно спрашивать местных врачей. Но я так понимаю, что здесь все-таки ситуация не такая, как в Африке, и передача вируса от матери к ребенку уже не является такой уж большой проблемой. Но опять-таки это вне сферы моей компетенции.