На этой неделе благотворительные фонды намерены обнародовать результаты мониторинга доступности обезболивающих препаратов в медицинских учреждениях, который был проведен во время новогодних каникул. Поводом для исследования стало самоубийство 6 января генерал-лейтенанта в отставке, москвича Анатолия Кудрявцева. В предсмертной записке военный, страдавший раком желудка, сообщил, что уходит из жизни, так как не желает больше терпеть невыносимую боль.
Смерть Кудрявцева — не первый суицид из-за нехватки препаратов. Только в 2014 году получили огласку десять подобных случаев. Самым резонансным стало самоубийство контр-адмирала Вячеслава Апанасенко, супруга которого не успела до закрытия поликлиники оформить рецепт на обезболивающее. Именно его поступок впервые заставил чиновников обратить внимание на проблему: медики под угрозой уголовного преследования боятся назначать нуждающимся наркотические анальгетики. А если это и происходит, выписка рецептов сопровождается букетом бюрократических процедур. На выполнение «ритуала» часто уходит несколько дней. О причинах происходящего «Лента.ру» поговорила с врачом-анестезиологом, заслуженным деятелем науки РФ, членом Международной ассоциации по изучению боли (IASP), членом Европейской ассоциации анестезиологов (ESA) профессором Надеждой Осиповой. В свое время она участвовала в работе комиссии при Минздраве, занимавшейся «болевой» темой.
«Лента.ру»: Представители благотворительных фондов, оказывающие помощь тяжелобольным, а также пациенты считают, что главная проблема доступности обезболивающих — в головах врачей, а не в совершенстве законов и ведомственных инструкций. Медики часто либо по незнанию, черствости, либо сознательно не хотят брать на себя ответственность по исполнению предписаний Минздрава. Вы согласны с этим?
Надежда Осипова: Нет. Я с этим не согласна. Дело не во врачах. Их вынуждают воздерживаться от назначения этих препаратов, угрожая уголовным наказанием за любые неточности при выписывании рецептов. Никто не хочет сесть в тюрьму. Прецеденты уже были. Врача из Красноярска Алевтину Хориняк в 2009 году привлекли к уголовной ответственности, обвинив в сбыте наркотиков за то, что она выписала рецепт не прикрепленному к ее участку онкобольному. И только в конце прошлого года ее удалось отстоять от уголовного преследования. А ведь она выписала даже не наркотик, а препарат психотропного ряда. Врачи тоже люди. У них семьи. И что они будут делать, если их посадят?
Новый закон о повышении доступности наркопрепаратов для тяжелобольных, принятый Госдумой накануне новогодних праздников, решит эту проблему?
Он должен существенно облегчить ситуацию. В законе появилось положение о приоритетном доступе к медицинской помощи пациентов, нуждающихся в лечении наркотическими и психотропными средствами. Ранее в РФ законодательно не было закреплено право людей на лечение этими препаратами. Увеличение срока действия рецепта и другие послабления вторичны и вытекают именно из этого права. Госнаркоконтроль сейчас вроде бы осознал, что излишняя жесткость в этом вопросе недопустима. И даже выступает с предложением ввести прокурорский надзор за тем, чтобы пациенты были обеспечены жизненно необходимыми препаратами. Врачи несколько лет в рабочей группе Минздрава добивались этого.
Но на проблему не обращали должного внимания до тех пор, пока не начались самоубийства пациентов, которые больше не могли терпеть боль. Однако закон начнет работать только через полгода. За это время могут случиться еще трагедии. Правильно было бы, если бы врачебное сообщество ходатайствовало о немедленном вступлении в силу этих нормативов. Кроме того, закон в этом виде — лишь первый шаг. Полностью проблему он не снимет. Должна быть реализована вся система сбалансированной политики в области наркотических и психотропных препаратов, рекомендуемая международными организациями — ООН, ВОЗ, Международным комитетом по контролю наркотиков.
Что вы имеете в виду?
До 2009 года в России существовал межведомственный общественный постоянный комитет по контролю наркотиков (ПККН). В него входили эксперты-профессионалы буквально из всех отраслей, связанных с наркотиками: их синтезом, производством, контролем за нелегальным и легальным оборотом, распределением и клиническим использованием лекарственных препаратов этого ряда. Я входила в состав комитета в качестве клинического представителя. Такие национальные комитеты, согласно международным нормам, должны быть во всех странах. Все проблемы, связанные с наркотиками, в том числе по их медицинскому использованию и соблюдению международных стандартов, решаются именно там. Например, если возникала необходимость изменить дозы и нормы отпуска лекарств для онкобольных, это коллегиально решалось на заседании ПККН и дальше отправлялось для утверждения в Минздрав. Если появлялись новые перспективные лекарства, то мы ходатайствовали о том, что они должны быть зарегистрированы для использования в России. То есть была взаимосвязь ведомств и оптимальное решение всех проблем.
Теперь в этой сфере бал правят только силовики из Федерального комитета по контролю наркотиков (ФСКН). У них свои интересы — легче все запретить, чтобы нигде ничего не просочилось в нелегальный оборот. В нашем федеральном законе о наркотических средствах и психотропных веществах до сих пор нет четкой грани между наркотиками, оборот которых в РФ запрещен, и другими лекарственными наркотическими препаратами и психотропными веществами. Есть опасность, что в силу инерции врачи все равно будут воздерживаться от назначения наркотиков. Уголовная ответственность медиков за какие-либо дефекты при выписывании рецептов на лекарственные наркотические и психотропные препараты ведь не отменена.
То есть эффект от нового закона будет незначительным?
По крайней мере он даст пациенту возможность отстаивать свои права в суде.
Правозащитники предлагают ввести уголовную ответственность врачей за отказ от обезболивания. Это поможет?
Я поддерживаю. Думаю, это может принести пользу.
Но пациенту трудно будет доказать, что ему вместо необходимого сильного анальгетика выписан слабый психотропный препарат, который страдания не уменьшает. Боль ведь понятие субъективное?
Понятие боли действительно субъективное. При одном и том же патологическом процессе и травме реакции у людей разные. Один от шока умрет. Другой дотянет, пока ему не окажут помощь. Но дело не в этом. Грамотный врач, который видит перед собой пациента, объективно оценит ситуацию и определит истинную интенсивность боли. Прерогатива использовать тот или иной препарат должна принадлежать только врачу, а не чиновникам, которые сейчас диктуют в этой сфере свои правила. Если врач что-то сделает неправильно, он ответит за это в административном или уголовном порядке.
Врачи часто аргументируют свой отказ выписывать сильные обезболивающие боязнью, что пациент может стать наркоманом. Есть такая опасность?
Это все глупости. Грамотный врач никогда не сделает из пациента наркомана. Есть российские и зарубежные разработки, как применять наркотики правильно, максимально безопасно для пациента: заменять на определенных этапах лечения, добавлять новые компоненты, чтобы предотвратить привыкание. Другое дело, что у нас пока нет обязательной подготовки всех врачей по диагностике и лечению острой и хронической боли. Такие программы только создаются.
То есть врач сейчас из добрых побуждений может заставлять пациента страдать, потому что не обладает достаточными знаниями о способах обезболивания?
Да, эта проблема имеется. У нас имеется множество разрозненных клинических рекомендаций, протоколов обезболивания для разных типов боли. Но еще раз повторю — отсутствует единая система. По каждой врачебной специальности созданы циклы постдипломной подготовки. А по боли таких курсов нет. По идее, врачи любых специальностей должны обладать знаниями о том, как распознать боль, ее интенсивность, способы купирования, какие препараты существуют и как их назначать. В США и в развитых странах Европы доктор, пока не сдаст нормативы на сертификат специалиста по лечению боли, не получит диплома и не будет допущен к практике. В отношении наркотических препаратов там существует система мониторинга — кто, что, кому, зачем выписал. Надеюсь, что у нас также будут это формировать. По крайней мере об этом заявляется.
Общественники говорят, что нуждающиеся в постоянном обезболивании не учтены. Из-за этого возникает дефицит лекарств.
Да, единого реестра нет. По онкологическим больным ежегодную статистику много лет ведет научно- исследовательский институт имени Герцена. В России ежегодно регистрируется около 300 тысяч онкобольных с терминальной, то есть неизлечимой стадией рака. Все они, за редким исключением, страдают нарастающей болью, требующей все более мощной терапии. Неврологи, ревматологи, травматологи, служба скорой помощи и другие также должны учитывать пациентов с болевыми синдромами. Что касается хирургии — в России ежегодно оперируют несколько миллионов больных. Часто после полостных операций им не предоставляют достаточного обезболивания, заменяя его обычным анальгином. Причина все та же — установленные чиновниками сложные правила работы с наркотическими лекарствами. Дефицит препаратов образуется из-за отсутствия политической воли в этом вопросе. Я недавно сломала руку и на личном примере убедилась, какая у нас тактика обезболивания. Скорая приехала очень быстро. Оценили ситуацию. Говорят: «По протоколу вам показан наркотический анальгетик». Ну, думаю, отлично — все-таки что-то начинает меняться, приходит понимание того, что при сильной боли показан наркотический анальгетик. Спрашиваю: «А что у вас есть?» — «Фентанил». Ответ меня, как специалиста по наркотической терапии боли с полувековым опытом, просто сразил. Фентанил при транспортировке использовать просто недопустимо.
Почему?
Пациента можно просто не довезти до стационара. Препарат мощный. Боль снимет быстро. Но он предназначен только для использования в условиях операционной или отделения реанимации, где есть необходимый мониторинг, аппаратура для искусственной вентиляции легких. Фентанил способен вызвать остановку дыхания, особенно у пожилых и ослабленных пациентов. Кроме того, он действует очень короткое время, максимум 15-20 минут. Не успеешь даже человека доставить до медучреждения. То есть с любой точки зрения он просто не годится для скорой. Спрашиваю, а почему у вас промедола нет? Это средней силы действия наркотик, который никогда не был дефицитом, его инъекция под кожу обеспечивает адекватное и вполне безопасное обезболивание на 4-5 часов. Фельдшер говорит — промедол уже давно не поступает.
Наверное, его закупали за рубежом?
Промедол/тримеперидин всегда производили у нас. В России есть два федеральных предприятия, которые допущены к работе с наркотическими препаратами: Московский эндокринный завод и Государственный завод медицинских препаратов. Последний может делать все субстанции наркотических анальгетиков, включая промедол. Но сейчас эти проекты плохо финансируются, а эндокринный завод предпочитает импортировать сырье из Индии, Китая и других стран.
Там дешевле?
Ответственные лица именно так объясняют. Для народа это плохо, для страны — плохо. А для тех, кто управляет процессом закупок, может быть, и хорошо. В Минздрав лично мной были представлены многочисленные обоснования необходимости государственной политики в сфере адекватного обеспечения наркотическими и психотропными лекарственными средствами, имеющими не только медицинскую, но и стратегическую значимость. Получается, что в случае войны или масштабной катастрофы, когда понадобится спасать раненых и травмированных, могут возникнуть серьезные проблемы с их обезболиванием. Субстанции покупаем за рубежом. А своего не развиваем. А ведь у нас есть научно-исследовательские институты, которые раньше это делали и могут делать. У государственного завода медпрепаратов есть даже своя уникальная разработка — оригинальный наркотический препарат просидол. Это маленькая таблетка 20 миллиграмм, помещаемая за щеку или под язык — боль уходит через 5-10 минут, препарат работает 4-5 часов. Можно куда угодно больного транспортировать. К сожалению, этот хорошо себя зарекомендовавший препарат с уникальными характеристиками уже не производится. То есть у нас в стране есть все возможности. Беда в том, что те, кто наверху, проблему в полной мере не осознали. Им это и ни к чему. Если у них или у их ближайших родственников что- то заболит, то помощь им будет обеспечена в полном объеме. А что делать миллионам простых людей ?