В общественных организациях, занимающихся проблемами онкологии, фиксируют рост числа жалоб на отказы в выписке дорогих лекарств. Правозащитники утверждают, что больницы начали негласно экономить на пациентах — сокращают сроки и дозы приема препаратов, иногда вовсе отказываются выдавать бесплатные рецепты. Активисты «Движения против рака» обратились с письмом к президенту Владимиру Путину, умоляя «не допустить фатальных последствий».
По данным «Движения против рака», лидеры по жалобам на проблемы с лечением — Москва, Подмосковье, Нижний Новгород, Саратов и Питер. В социальных сетях, где общаются раковые пациенты, живо обсуждается проблема нехватки дорогих лекарств. Причем если раньше медучреждения пытались устно отфутболить больных, сейчас начали делать это в письменной форме.
***
«В онкологическом диспансере №1 Москвы на прошлой неделе мне выдали справку с печатью и подписями ответственных лиц, что в связи с сокращением финансирования больница обеспечить лекарствами не может, — рассказывает Алексей на форуме «Русского онкологического блога» . — И в этой справке просят РОНЦ (федеральный онкодиспансер, рекомендовавший схему лечения) провести повторную консультацию и рассмотреть альтернативные схемы лечения. Альтернативная схема — это видимо БАДы или правильное питание? Я просто в шоке и не знаю, что делать».
По словам Алексея, он не в состоянии лечиться за свой счет. В его случае недельная доза препаратов стоит 93 тысячи рублей. При этом лечение — многомесячное.
***
«У мамы рак правой почки, метастазы в легкие. В Москве на консультации в федеральном онкоцентре прописали «Инлиту». Мы пока сами покупаем, она стоит 170 тысяч за курс, — рассказывает жительница Татарстана Наталья.—У нас адресная помощь от президента республики Татарстан. Это значит, что в обход финансирования Минздрава можно получать нужный препарат. Но республиканская врачебная комиссия признала назначение нецелесообразным».
Москвичке Инне Х. в Боткинской больнице предложили заплатить за химиотерапию для пожилой матери 85 тысяч рублей. Бесплатная процедура есть. Но на нее запись. Очередь дойдет не раньше декабря. Для онкологии, где счет идет на дни и недели, такие сроки фатальны.
— Пациенты в постоянном страхе, что лекарства вот-вот кончатся и медикаментозную терапию придется прервать,— говорит эксперт «Движения против рака» Денис Куров. — К сожалению, часто так и происходит. Недавно мы разбирались с ситуацией, когда женщине, которая добивалась выписки рецепта, чиновники сказали: «Год назад вы же не получили препарат, а мы видим, что вы живы. Значит, и в этот раз обойдется». А ведь даже короткий перерыв в лечении может означать, что предыдущие, часто многолетние усилия прошли напрасно. Деньги, ранее потраченные на лечение больного, пошли на ветер. Нужно начинать лечение заново. А государству — снова тратить на это средства.
Есть жалобы, когда при гормонозависимом раке молочной железы, который поддается лекарственной терапии, пациентам предлагали либо соглашаться на калечащую операцию, либо самим искать спецпрепараты. Правозащитники отмечают, что в последнее время у пациентов, даже самых пробивных, все чаще стала сквозить апатия, многие устали бороться с системой.
— Усталость и негативизм в нашей сфере нарастают, — соглашается Георгий Манихас, главный врач Санкт-Петербургского онкологического диспансера, главный внештатный онколог Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа. — И не только среди пациентов. Все проблемы из-за недостаточного финансирования. Как вы думаете, каково состояние врача, который понимает, что у него 20 больных, а квоты на таргетную (лекарства последнего поколения — прим. «Ленты.ру») есть на двоих. Как ему выбрать, кто левый, кто правый, а кто в середине?
В Ассоциации онкологов подсчитали: чтобы в России обеспечить всем раковым больным лечение в соответствии с мировыми стандартами, ежегодно в онкологию требуется вливать 435 миллиардов рублей. Но сейчас идет обратный процесс. По словам члена общественного совета при Минздраве, председателя исполнительного комитета «Движения против рака» Николая Дронова, расходы федерального бюджета на специализированную помощь, в том числе онкологическую, со 161 миллиарда рублей в 2012 году сократились до 72 миллиардов в 2015 году. Рост цен на лекарства из-за падения курса рубля по итогам прошлого года составил 12 процентов. Хотя правительство на 16,3 миллиарда рублей увеличило дотации на закупку импортных препаратов, входящих в список госгарантий, однако, как отмечает профессор Елена Тельнова из Национального НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко, этого недостаточно и онкобольные финансовых вливаний практически не почувствуют. Кроме того, с 1 января российское здравоохранение почти полностью перешло на одноканальное финансирование. Все медучреждения, в том числе онкодиспансеры, должны содержаться только за счет средств фонда Обязательного медицинского страхования (ОМС).
«А тарифы, предложенные страховщиками, неадекватны, — считает замглавы по научной работе Российского онкоцентра имени Блохина Сергей Тюляндин. — Биохимический анализ крови оценивается в 34,68 рубля. Но только реактивы для его проведения стоят 150-200 рублей. На лекарства самый большой тариф составляет около 20 тысяч рублей, из которых на препараты можно потратить 40 процентов, остальные 12 тысяч идут на расходные материалы, диагностику и зарплаты. Пока проедаем скопленные «жировые запасы». А что будет дальше — сказать не беремся».
По словам главврача больницы №62 города Москвы Анатолия Махсона, расценки страховщиков не обеспечивают затраты и на высокотехнологичные операции: «На лечение рака гортани выделяется 64 тысячи рублей, а голосовой протез стоит 40 тысяч. Мы удаляем гортань, но восстановить голос уже не можем».
Относительно будущего у онкологов мрачные прогнозы. Жалоб будет больше. Имеющихся денег на всех больных не хватит. Предстоит выбирать, как помогать: либо лечить наиболее перспективных пациентов, либо сокращать дозы и сроки приема препаратов — чтобы каждому нуждающемуся хватило хотя бы по чуть-чуть. Как это скажется на эффективности и статистике по смертности — большой вопрос.
***
О том, как можно работать в условиях дефицита денег, «Лента.ру» поговорила с Николаем Жуковым, руководителем отдела оптимизации лечения онкологических заболеваний у подростков и взрослых Центра детской гематологии имени Дмитрия Рогачева.
«Лента.ру»: Сейчас все стали говорить, что лечение онкологии нуждается в оптимизации. Что это может значить для больных?
Жуков: В рамках текущего финансирования существует несколько возможных вариантов развития событий или их «комбинация». Первый, во многом повторяющий опыт СССР, — попытаться воспроизвести максимум из возможного для избранных и при этом оставить большую часть людей даже без необходимого минимума. Второй — постараться сделать так, чтобы имеющийся ресурс был распределен максимально «равномерно» между гражданами страны с приоритетным финансированием тех методов лечения, где существует наилучшее соотношение затраты/эффект. Да, при этом не удастся добиться показателей тех стран, где медицина обеспечивается лучше. Но это позволит «минимизировать ущерб» — в рамках текущего финансирования спасти максимум жизней из возможного. То есть мы будем работать практически в условиях военно-полевой медицины. Если образно описать такой подход, то фиксированный условный бюджет в 1000 рублей вы могли поровну потратить на 50 больных с заболеванием Х, из которых лечение помогает 49, и на лечение 50 больных с заболеванием Y, при котором эффект имелся лишь у 10. Потом ваш суммарный бюджет уменьшили до 600 рублей. Что вы можете сделать в этой ситуации? Волей-неволей придется делать выбор. Но первый вариант представляется абсолютно бесчеловечным — там выбор осуществляется по критериям «избранности» пациента. В случае же «военно-полевой» медицины вы оставляете полное финансирование для тех, кто имеет максимальный шанс. То есть они получат свои 500 рублей, как и раньше. А вот вторую группу придется лечить за 100 рублей, используя более дешевую методику, которая будет помогать не 10, а двум или пятерым из пятидесяти.
Что именно можно оптимизировать, за счет чего удешевить процесс?
Все, что не приносит реальной доказанной пользы, должно быть безжалостно отброшено. У нас много вещей, которые делаются еще с советских времен и по привычке. Или с «жирных времен» по той же привычке. И они забирают на себя определенные ресурсы, которые можно было бы использовать лучше. В лечении, например, часто существуют несколько методов, имеющих одинаковую, либо близкую эффективность. Но один стоит, допустим, 500 долларов, другой — 300. При этом обоснованных доказательств, что один из них лучше, чем другой, кроме личной убежденности врача, нет. В условиях дефицита ресурсов, несмотря на чьи-то верования, нужно жестко выбрать то, что дешевле.
На качестве лечения это не скажется?
Зависит от того, насколько глубоко нужно будет оптимизировать отрасль, придется ли отсекать только более дорогие, но равноэффективные методы или «спускаться» на уровень или на несколько уровней ниже. Честно могу сказать, размер надвигающейся проблемы трудно себе представить. Сейчас все говорят — денег нет. Это видно. Но конкретные расчеты, реальные цифры — сколько именно не хватает на лекарства, медтехнику, высокотехнологичные операции и т.д. — пока отсутствуют. Ситуация в этой сфере поменялась слишком быстро и продолжает меняться. Пока у нас еще есть временной лаг, обеспеченный предыдущими закупками и резервами. Но он достаточно короткий, и в этот интервал необходимо найти наиболее разумное решение. Полностью, а в большинстве случаев даже частично, перекладывать стоимость лечения на граждан невозможно. В онкологии это огромные, неподъемные суммы.
Сколько дополнительных денег может «найти» щадящая оптимизация? И надолго ли их хватит?
Я бы не хотел выступать с позиции хироманта. Оптимизация не должна выглядеть как грозный начальственный рык: «А ну-ка, завтра (а лучше еще вчера) дайте нам новые дешевые стандарты лечения!» Но это и не должно быть самодеятельностью на местах. Нужно сформировать команду из управленцев, экономистов, юристов, врачей, чтобы все просчитать. Это огромный объем работы, который невозможно сделать в один день. Чтобы его запустить, нужна политическая воля — увидеть в результате реально работающий механизм, а не очередную бумажку.
Например, в Великобритании есть организация NICE. Это «контора» при правительстве, которая занимается организацией в области здравоохранения. У них есть четкие критерии адаптации или запрета использования тех или иных методик и лекарств за счет бюджета национальной системы здравоохранения. И хочу вам сказать, что по некоторым позициям они гораздо строже, чем мы. Некоторые препараты, которые в России зарегистрированы и хотя бы декларативно покрываются бюджетом, в Англии не финансируются государством. Но перед тем как принять такое решение, по каждому случаю издается огромный талмуд с аналитической информацией о том, какой выигрыш от этого препарата в отношении продления жизней, контроля симптомов, сколько за это придется заплатить. У англичан есть граница на использование терапии для неизлечимо больных — 30 тысяч фунтов за год продленной качественной жизни.
Если требуется больше — сам доплачиваешь?
Либо частная страховка, либо сам. И если смотреть правде в глаза, такая граница существует везде. Ни в одной стране мира бюджет здравоохранения не является бесконечным. Просто в большинстве стран эта граница прозрачна и понятна. И она есть для всех: если ты получаешь лечение в рамках государственного финансирования, то объем выделяемых денег зависит от болезни, а не от твоей должности или положения. Кроме того, иметь четкие границы полезно и в отношении общения с фармацевтическими компаниями. В Англии, например, фарма идет на большие компромиссы. Некоторые компании принимают «разделение рисков»: государство оплачивает им только то лечение, которое принесло пользу пациенту. Например, если условные противоопухолевые таблетки дали 100 больным, а эффект был отмечен у 40, то компании будут оплачены только таблетки, которые принимали эти 40 пациентов. То, что предполагаемая эффективность далека от ста процентов, хорошо известно. Но тем не менее представители лекарственной индустрии идут на это. В противном случае их препараты не пройдут четкий барьер эффект/стоимость.
Насколько это морально — устанавливать границы и определять, какой больной достоин лечения, а кто нет? Правозащитники могут вспомнить «евгенику».
Еще раз повторюсь, границы существуют в любой стране. Существуют они и у нас, только негласно и далеко не всегда прозрачно. Достаточно посмотреть, что подушевое финансирование расходов на здравоохранение между российскими регионами может отличаться в разы. Но мне кажется сейчас настало время, чтобы четко определить правила. Единственное, они должны быть написаны максимально прозрачно и понятно. Пациенты должны знать, на что они могут рассчитывать, а чего не получат. Правда — вещь полезная. Когда все четко прописано и понятно, чего можно ожидать, начинается взаимодействие между врачами, обществом и государством-деньгодателем для того, чтобы расширить имеющиеся возможности.
Может, лучше надавить на государство, чтобы найти нужные средства?
Можно давить. Но все понимают, что финансирование сейчас вряд ли кто увеличит. Поэтому нужно действовать из заданных параметров. Опыт оптимальной «оптимизации», прошу прощения за тавтологию, в нашей клинике есть. Когда упал железный занавес, выживаемость в России при остром лимфобластном лейкозе у детей была 10 процентов. А в Европе — 80. Зарубежные протоколы лечения предусматривали как вполне адаптируемые в то время методики, так и «высший пилотаж» (трансплантацию костного мозга, тотальное облучение тела и т.д.), который после развала СССР для нас был недоступен ни технически, ни материально. Что было сделано? Взяли хорошо зарекомендовавший себя иностранный протокол. Убрали недоступные для наших условий вещи. Затем на базе имеющегося стандарта вместе с зарубежными коллегами написали свой. Обкатали в клинике, увидели сильные и слабые стороны. Поправили. И после этого распространили по всем клиникам в стране, которые занимались лечением этой болезни. Конечно, 80 процентов вылечившихся не удалось получить. Но спасли 75. А ведь можно было бы пойти по простому пути, как это и делалось в советские времена: грохнуть все ресурсы в одну центральную клинику. И обеспечить по полной программе лечение для 10 процентов «избранных», в то время как остальные 90 процентов имели бы прежний мизерный шанс советских времен. Хочется надеяться, что и сегодня онкология не пойдет по пути «все, но только для избранных».