В конце сентября полицейские задержали заведующего хирургическим отделением федерального онкоцентра имени Н.Н. Блохина. По версии следствия, он требовал от родственников пациента 350 тысяч рублей за операцию, которая проводилась по квоте и не предполагала какой-либо дополнительной оплаты. Почему пациенты несут врачам конверты с деньгами? В какой момент простая благодарность превращается в непременное условие? В каких регионах эта практика наиболее распространена и как сами доктора относятся к неформальному поощрению? На эти и другие вопросы «Ленте.ру» ответил директор Центра политики в сфере здравоохранения Высшей школы экономики, член экспертного совета при правительстве Российской Федерации Сергей Шишкин.
«Лента.ру»: Бескорыстных врачей не осталось?
Шишкин: В 2002 году 85 процентов врачей говорили, что категорически не одобряют благодарности. И лишь небольшая часть медиков воспринимала их вполне нормально. Прошло буквально семь лет, и ситуация изменилась на противоположную. Доля тех, кто испытывает моральные страдания по этому поводу, сократилась в два раза. Среди медработников распространено убеждение, что если больной сам приносит деньги, этого не надо стыдиться. Неловкость чувствовали врачи, воспитанные во времена СССР. У молодых уже нет моральных мучений. Большинство из них ориентированы на получение адекватных денег от пациента. Это факт.
Что произошло за эти семь лет?
Виноваты низкие доходы. В 2012 году, например, средняя зарплата врача в России составляла 129 процентов от средней зарплаты по экономике. Но в Европе она почти в три раза выше. Наши медики, сравнивая свои доходы с европейскими коллегами и с квалификацией работников других российских отраслей, чувствовали, что им недоплачивают. Кстати, так же было и в советское время. Лучшие профессора получали по тем временам неплохо. Но все равно считали, что их доходы неадекватны их искусству. И поэтому спокойно брали дополнительные деньги у пациентов. Это было в небольшом числе ведущих клиник с самыми лучшими кадрами. А во время переходного периода, когда произошло всеобщее снижение уровня жизни, тенденция распространилась практически на все медучреждения. Врачи воспринимают теневую оплату как компенсацию за то, что недодает государство. Коллег осуждают, только если они вымогают плату: «Сначала заплати, а потом я окажу помощь».
Как теперь принято благодарить — по установленным тарифам или кто сколько даст?
Соцопросы показывают, что в 1990-х годах чаще заранее обговаривался тариф. Сейчас этого не делается. Однако в медучреждениях работает «сарафанное радио». Пациенты сами по своим каналам узнают таксу. То есть выглядит этот конверт как благодарность, но на самом деле сумма известна.
Чем пациент рискует, если не заплатит?
Оказывают меньше внимания, белье не поменяют; лишнюю консультацию, исследование не проведут; хирурга поставят на операцию не самого лучшего. После выписки человека могут занести в черный список. В следующий раз ему будет трудно попасть в это учреждение. Такой больной действительно рискует. Но ситуация очень различается по стране.
В каких регионах врачей благодарят чаще?
В более бедных. Потому что для пациента дешевле лично доктору что-то занести, чем оплачивать через кассу всевозможные коммерческие услуги, которых все больше. И еще заметно, что чем крупнее населенный пункт, тем выше вероятность неформальной оплаты и значительнее разовый платеж. Плюс есть еще регионы с традициями: Северный Кавказ, Юг России. Там больные чаще платят за медпомощь, чем в Сибири или Нечерноземье. Существуют определенные социально-культурные установки. В Западной Европе, например, денег в конвертах практически не бывает. А в Восточной Европе — в Польше, Венгрии, то есть в постсоветских странах, около 10 процентов пациентов это практикуют. Хотя организация здравоохранения и уровень финансирования там приближаются к европейским стандартам. Традиции преодолеть очень сложно.
Получается, что, сколько ни вливай денег в медицину, конверты не исчезнут?
Может, и так. С 1990-х до 2009 года доля плательщиков в здравоохранении постоянно росла. Но когда финансовая ситуация в здравоохранении стала улучшаться, этот процесс остановился. Поликлиники и больницы насытили диагностическим оборудованием. Особенно в Москве. За УЗИ или МРТ платить как раньше в карман доктору не нужно. Это и так доступно. Но плохо то, что с 2013 года количество денег в отрасли сокращается. В 2014 году финансирование здравоохранения в реальном выражении с учетом инфляции уменьшилось на 2 процента. А в 2015-м, по нашим оценкам, денег убавится на 10 процентов. В таких условиях, конечно, опять пойдет рост платежей — и официальных в кассу, и в виде конвертов отдельным специалистам.
Можно назвать самые доходные специальности?
Гинекологи, урологи, хирурги. А вот терапевтам, кардиологам, гастроэнтерологам дают не всегда. Традиционно чаще благодарят «звезд» — врачей, делающих уникальные операции или работающих с нестандартным оборудованием, которого очень мало в стране. Например, те же гамма-ножи. То есть специалисты получают своего рода ренту с доставшихся им ресурсов или технологий.
За что люди доплачивают чаще всего?
Раньше в больницах пациенты покупали лекарства и медицинские изделия: бинты, шприцы, капельницы. Сейчас платят непосредственно врачам и там, где необходим труд младшего медперсонала. Речь идет об уходе за лежачими больными. Вроде бы услугу должны предоставлять бесплатно, но санитарок на всех не хватает. Либо пациенты платят за консультацию конкретного специалиста.
Каков социальный портрет «плательщика»?
Чаще конвертами благодарят люди трудоспособного возраста с нормальным достатком, а также «хроники». Кроме того, с увеличением уровня образования растет и готовность платить за услуги медработников.
Считалось, что расширение легальных коммерческих услуг искоренит конверты. Почему врачи по-прежнему идут на это?
Большинству медиков легальные кассы невыгодны. При такой схеме их зарплата не превышает 25 процентов от стоимости платной услуги. То есть выгоднее работать с пациентом напрямую. К тому же и для больных благодарность в конверте часто обходится дешевле, чем оплата через кассу.
***
«Лента.ру» попросила практикующих врачей рассказать, как они относятся к благодарности в конверте.
Алексей Кащеев, нейрохирург научного центра неврологии РАМН:
Всем давно известно, что государственное здравоохранение построено на неформальных платежах. Их можно условно разделить на взятки и благодарности. Взятки — когда врач требует за то, что положено бесплатно. Аппетиты могут быть совершенно любые: от мелкого до особо крупного вымогательства. Пациент, допустим, знает, что прогноз его заболевания не самый благоприятный, нужна срочная операция. Он ждет. Ничего не происходит. Стучится во все двери. Ему говорят, что его очередь подойдет через год примерно. Пациента вводят в состояние отчаяния, ужаса. Он уже готов на все и согласен заплатить любую сумму. Продает машину, квартиру. Такого быть не должно. Каждая такая история разрушает престиж медицинской профессии, который сейчас и так незаслуженно низок.
Но есть и обычная благодарность. Пациенту никто никаких сумм не называет, условий не выставляет. Врачи работают как обычно. Но если при выписке больной считает нужным и возможным выразить благодарность, ее принимают. В каждом учреждении свои порядки. Давно известно, что размеры неформальных платежей не связаны с достатком человека. Все зависит от его представления о добре и зле. Подмечено, например, что самые неблагодарные пациенты — люди, так или иначе связанные с административными ресурсами. Они считают, что им должны все обеспечить просто из-за их общественного положения. Причем о деньгах речь даже не идет. Хотя бы обычное человеческое «спасибо».
Теневая система возникла не сегодня и не вчера. И государство здесь играет не последнюю роль. Сейчас называют какие-то фантастические суммы официального заработка медиков. Но я уверяю, что в среднем молодой врач в Москве в стандартной клинике официально получает 30-40 тысяч. Поэтому и берут конверты.
Неформальные платежи вредны для всех. Врач становится чрезвычайно уязвимым. Например, таким способом часто устраняют конкурентов, чтобы занять их должности. Что может быть проще? Засылаешь своего человека с деньгами. А он заведомо звонит в полицию и жалуется на вымогательство. С этим надо что-то делать. Идеально было бы развивать нормальную страховую медицину. Но это возможно только при высоких доходах населения. Тогда почему бы не закрепить за пациентами право при желании оплатить врачу услуги неформально, так, как он считает нужным? Врач в свою очередь обязуется вносить эти средства на спецсчет и платить с них налоги. Я думаю, что многие медицинские работники это будут делать, если государство установит нормальный процент. А за взятки ввести меры административного характера. Например, лишать на какое-то время права работать. Я понимаю, что мое предложение — сырое, сделано, чтобы поднять проблему. Но во всяком случае это лучше, чем то, что сейчас происходит. Унизительно, когда врачи вытягивают деньги из пациента. Этим мы обедняем сами себя.
Исмаил Османов, главврач Тушинской детской больницы Москвы:
Я категорически против благодарностей. Если букет цветов, памятный недорогой подарок — может быть. А вот деньги — нет. Что значит: пациенты несут сами? Они не понесут, если не будут думать, что им бесплатно сделают плохо. Допускаю, что может быть где-то в нашей больнице что-то такое происходит. Но ни одного сигнала, ни одной жалобы по этому поводу мы не получали. И за руку никого не ловили. В нашей больнице созданы все условия, чтобы врачи официально имели дополнительный заработок. Если врач получает нелегально, он понимает, чем для него это может закончиться. И у нас многие перестраиваются. Врачам уже не надо подрабатывать в каких-то платных центрах, не нужно тайком затаскивать пациента к себе в кабинет, переживать, что кто-то увидит. Поэтому я считаю, что нужно все это легализовать. Пациент может заплатить, если не имеет страхового полиса, если он хочет попасть к какому-то определенному доктору, хочет профилактически пройти какое-то исследование. Ведь если что-то пошло не так, пациенты чем-то недовольны — как они докажут, что заплатили за это? А так и врач будет доволен, и пациенты будут понимать, что все официально.
Андрей Федорук, заместитель главврача поликлиники номер 3, главный внештатный терапевт Центрального округа Москвы:
В нашем амбулаторном центре такое неприемлемо. Врачи у нас нацелены на качество оказания медпомощи. Это стимулируется зарплатой. Доктора знают, что чем лучше они будут работать, тем больше получат. Все премии оговорены в эффективном контракте. Ежемесячно администрация проводит мониторинг и смотрит, как шел прием, как ведутся карты качества. У нас терапевты получают 120 тысяч рублей в месяц. Необходимость во взятках со стороны пациентов сама собой отпадает. Когда мы принимаем доктора на работу, мы сразу же с ним проводим профилактические беседы на этот счет. Работаем и с посетителями. И наши пациенты знают, что доктор ничего не возьмет: ни цветы, ни поощрительные конверты.
Наталия Букавнева, заместитель главврача по медицинской части детской городской поликлиники номер 7:
Когда врач выпускается из мединститута, он дает клятву Гиппократа. Это подразумевает, что он должен оказать помощь в любом месте, где бы ни находился: на отдыхе, в самолете, в поезде... Если потом кто-то из пациентов приходит и приносит деньги, лично моя позиция: брать их ни в коем случае нельзя. Ведь врач не оказывает какие-то частные услуги. Он работает в госучреждении, получает там стабильную зарплату, пользуется гособорудованием.
Сегодня и так идет девальвация моральных ценностей. Профессия врача перестала быть престижной. Раньше докторов уважали, а сейчас у населения отношение больше потребительское. Если медицинские работники будут принимать благодарности, это еще больше усугубит ситуацию. К тому же каждый, в том числе и доктор, может оказаться в роли пациента. И не хотелось бы думать, сколько и кому ты должен.