Врачам официально разрешат лечить на расстоянии. В Госдуму внесен проект закона о телемедицине, подготовленный представителями интернет-отрасли. На подходе законодательный вариант, над которым уже 19 лет трудится Минздрав. Предполагается, что какой-то из документов примут осенью. Врачам не нравится ни один. В необходимости дистанционных консультаций профессионалы не сомневаются. Однако намекают, что в представленных законопроектах многое не по существу. О качестве лечения пациента практически не говорится. Есть опасность, что виртуальный медсервис будет формироваться по принципу Uber-такси. И за свои диагнозы «докторам по вызову» ответственности нести не придется.
В поселке Намский Республики Якутия прокуратура до сих пор расследует уголовное дело против хирурга местной центральной районной больницы, который поставил диагноз ребенку по интернету. Одиннадцатилетний мальчик поступил в травмпункт в воскресенье с подозрением на перелом руки. Дежурного врача на месте не оказалось. По телефону он попросил рентгенолога сделать снимок. Затем фото через мессенджер WhatsApp переслали врачу. Доктор обнаружил перелом, убедился, что нет смещения и попросил медсестру наложить гипс. Как подчеркивают в якутском Минздраве, у этой сотрудницы был сертификат на выполнение этой манипуляции. О произошедшем никто бы и не узнал. Хирург поставил верный диагноз. Родители и сам маленький пациент остались довольны. Гипс мальчику уже сняли — кость успешно срослась. Однако в Намскую больницу с плановой проверкой нагрянула прокуратура. Из ряда вон ничего не нашли. А сотрудники ЦРБ в приступе гордости за родные стены похвастались, какие у них продвинутые коллеги — даже по интернету могут лечить.
Позже Минздрав Якутии разъяснил, что не имеет претензий к хирургу. Он все делал в рамках своих должностных обязанностей. К мальчику не прибыл, так как в это время находился на срочном выезде в соседней деревне — осматривал пожилую пациентку с подозрением на желудочное кровотечение. Но следователи обвинили доктора в фальсификации документов. Больная пенсионерка дала показания, что в тот злополучный день врача не видела. По уголовному делу доктору теперь грозит срок — до двух лет лишения свободы.
Якутский казус обсуждают на медицинских интернет-форумах. Мессенджеры, электронная почта и скайп — обычное дело в работе практически всех врачей. Кто-то советуется с коллегами по поводу нетипичных случаев. Больные правдой-неправдой добывают личные телефоны докторов и потом настойчиво пытаются заставить их «исполнить клятву Гиппократа». Особенно дистанционные консультации ценят те, кто недавно перенес тяжелые хирургические вмешательства, а также хронические больные, беременные, молодые мамы.
— Бывает спишь, а утром в выходной, часиков в семь, звонок: «Ольга Николаевна, это Валентина Ивановна у которой язва. Я на прошлой неделе была у вас в синей кофте, — рассказывает терапевт Ольга Иванцова из Красноярска. — Вы мне лекарство назначили. Кажется, от него пучит. Что делать?» Мучительно просыпаешься и вспоминаешь — какая кофточка, какое лекарство... А если серьезно, я и не задумывалась раньше, что беседа по телефону — вполне себе консультация и дистанционное лечение. За это можно в тюрьму угодить. Вдруг кому-то совет не понравится. Люди разные. Иные и в прокуратуру не поленятся сходить.
По определению Всемирной организации здравоохранения, телемедицина — это медуслуги на расстоянии. В действующем российском законе о здравоохранении прямых запретов на это нет. Но никто эту сферу и не легитимизирует. Телемедицина развивается стихийно, по принципу «то, что не запрещено». По официальным данным, дистанционные медуслуги оказываются в 68 регионах из 85. Однако чиновники признают, что технически продвинутые врачи постоянно рискуют попасть в ситуацию якутского хирурга. В зависимости от обстоятельств и настроя проверяющих юридический пробел в законах может трактоваться по-разному.
Минздрав уже 19 лет разрабатывает законопроект для решения проблемы. С апреля идет его общественное обсуждение. Главная претензия экспертов: в ведомственном варианте отсутствует формат «врач — пациент». Предполагается лишь дистанционное взаимодействие «врач — медицинский работник».
— Законопроект Минздрава устарел, — объясняет руководитель Высшей школы терапии Московского городского научного общества терапевтов Павел Воробьев. — Дистанционные медицинские консилиумы, где уточняются диагнозы, стратегия лечения, у нас в стране начали практиковать лет 20 назад. В интенсивном дополнительном регулировании эта сфера не нуждается. Сейчас проблема — обозначить правила виртуального общения между докторами и пациентами.
В России более 80 тысяч сел с населением менее 100 человек. В большинстве нет даже фельдшеров. А до ближайшей больницы зачастую — сотни километров по бездорожью.
— У муниципалитетов нет денег содержать медработника, — объясняет Воробьев. — В этих условиях обеспечить людям конституционное право на здравоохранение может как раз телемедицина. Интернет и мобильная связь сейчас есть на многих удаленных территориях.
В регионах понимают, что «денег нет». Держатся. Возлагают большие надежды на электронные технологии. В Карелии уже обкатывается проект «медицинских сундучков» для удаленных деревень. В специальном кейсе, оборудованном мобильной связью, комплект для предварительной диагностики: глюкометр, тонометр, различные тест-полоски для анализа биологических жидкостей. Есть электронный опросный лист, разработанный врачами. Чемодан вручается любому ответственному местному жителю, и тот превращается в парамедика.
Результаты обследования автоматически отправляются в районную больницу, за которой закреплен поселок. «Там ставят первичные предполагаемые диагнозы, — продолжает Воробьев. — Можно заподозрить стенокардию, астму, гипертонию. И уже на основе этой информации сформировать врачебную бригаду для посещения этой конкретной деревни. Либо вызвать пациентов в район для допобследования. Эксперимент показал, что в удаленных регионах стоимость одного "мобильного" диагноза в сто раз ниже, чем обычного. Это эффективно. Сфера применения широкая: и для диспансеризации, мониторинга хронических больных, острых состояний.
Развитие дистанционной медицины тормозит нехватка юридических нормативов. Например, нет регламента как и куда вписывать полученные виртуально сведения, сколько должны получать за свою работу парамедики в деревнях и их консультанты из больниц и прочие нюансы. Пока деревенский виртуальный техпрогресс оплачивают благотворительные фонды. Захочет ли это взять на себя государство, хотя бы таким образом компенсируя закрытые больницы в регионах, — большой вопрос.
Видя неповоротливость госмашины (19 лет — немалый срок), альтернативный законопроект о дистанционных услугах оперативно подготовили представители интернет-отрасли: Институт развития интернета (ИРИ), Фонда развития интернет-инициатив (ФРИИ) и «Яндекс». Документ зарегистрирован в Госдуме. Предполагается, что осенью его рассмотрит уже вновь избранный парламент. Принципиальных возражений у Минздрава нет. Главное отличие бизнес-варианта от «государственного»: врачам официально разрешат не только консультироваться с коллегами, но и виртуально общаться с пациентами. Для дистанционных «приемов» разработчики предусмотрели процедуру идентификации и защиты персональных данных.
— Этот закон, безусловно, поживее минздравовского, — комментирует Павел Воробьев. — Но авторы слишком углубляются в технические детали. А основные вопросы — правила телеконсультаций, их качество, какую ответственность в принятии решений будут нести врачи — снова за кадром. В предлагаемой версии не требуется ни смотреть историю болезни, ни записывать свои заключения. Доктор превращается в «летучую мышь» — прилетел из эфира и скрылся. Это в основном рассчитано на развитие коммерческого сектора. Безусловно, модель убер-докторов очень выгодна бизнесу. Но может убить обычную медицину. Вместо нее останутся короткие и ни к чему не обязывающие телеконсультации.
Один из идеологов нового медицинского законопроекта, советник президента РФ по вопросам развития интернета, председатель совета Института развития интернета (ИРИ) Герман Клименко отреагировал на критику. Заверил, что это только начало пути. Подчеркнул, что законопроект о телемедицине — рамочный. Все порядки и регламенты, список патологий, которыми можно заниматься по интернету, после одобрения закона депутатами, разработает Минздрав. По словам замдиректора департамента информационных технологий и связи Минздрава Олии Артемовой, процесс подготовки нормативных документов, а также разработки «телетарифов» может занять два-три года. Пока же в Минздраве сформирован дистанционный телемедицинский центр для координацию обращений регионов.
— Мы открыты для обсуждения, — призвал к сотрудничеству медицинскую общественность советник президента Герман Клименко. — Постараемся учесть конструктивные замечания. Всех желающих готовы включить в рабочие группы по законопроекту. Мы разбираемся в технологиях. И не претендуем на то, что можем быть экспертами в медицинских вопросах. В этом году мы хотим сформировать программу стратегического развития интернета в здравоохранении. От врачей ждем, что они будут нам пальчиком показывать, куда нужно двигаться.
Василий Власов, профессор ВШЭ, президент «Общества доказательной медицины»
Не думаю, что телемедицина требует нового закона. Это ведь не отдельная отрасль. Врач должен оказывать помощь. А как он это делает — на расстоянии одного метра от пациента, ста, с помощью телефона или интернета — абсолютно вторично. Нужно просто это разрешить. И врач должен нести ответственность за то, что делает. Думаю, что ситуаций, как в Якутске, много, но они уходят от общественного внимания. Фальсификация документов там также связана с тем, что сегодня никто не знает, как нужно правильно оформлять виртуальные консультации.
Сейчас подушевое финансирование декларируется. Считается, что в поликлиниках врачи получают зарплату не за то, сколько раз они давление измерили, а сколько пациентов прикреплено. И если пациенты не болеют, врачу должно быть лучше, у него будет меньше работы. Образно говоря, Минздрав сегодня не готов платить за консультацию по телефону. Ему нужны физические посещения. Наша косная практика должна меняться. Но в условиях подушевого финансирования это сделать трудно. И отдельный закон о телемедицине тут ничего не решит. Его подготовка активизировалась, потому что частная медицина на этом хочет заработать. И у Минздрава большая недоосвоенность средств на всякие электронные схемы. Сейчас 2016 год. А 1 января 2013 года планировалось запустить Всероссийскую электронная сеть, в которой должны были обмениваться данные по всей стране. На нее потрачены огромные деньги. Остался только жидкий стул.
Вадим Гущин, директор отделения хирургической онкологии клиники Мерси, Балтимор, США
Удаленный доступ широко используется в Америке. Самый частый случай — это чтение КТ (компьютерная томография — прим. «Ленты.ру») и других радиологических исследований. При этом радиологи обычно находятся в другом часовом поясе, скажем, в Европе или Австралии. Доктора, читающие снимки, имеют лицензию штата, где лечатся сами больные, и аккредитованы в больнице, в которой они работают удаленно. Соответственно, резидентуру они тоже проходили в США. Законодательная база еще очень несовершенна для удаленной медицины. Не совсем понятно, когда наступают отношения с больным — когда врач знакомится с документами или лично общается. Если говорить о личной консультации — от этого зависит юридическая и финансовая ответственность.
Некоторые клиники оборудованы мониторами в палатах интенсивной терапии, чтобы доктора имели доступ ко всей информации и вели больных как обычно. Но для этого нужен навык, конечно. На самом деле удаленная медицина потенциально может сильно упростить жизнь. Очень часто для этого хватает и обычного компьютера, подключенного к сети. Мой коллега родом из Колумбии говорит, что телемедицина у них часто используется для общения врачей с пациентами из труднодоступных горных деревень.
Доктор Х, Сибирь
У нас в регионе телемедицине уже пятнадцать лет. В систему входит областной центр — комната с несколькими мониторами, камерами, серверами, каналами связи. И еще десять центров в районах. В хозяйстве на приличной зарплате трудятся программисты, инженеры. Однако медицинские консультанты — не в штате. Соответственно, платить им никто и не собирался. Предполагалось, что делать это они будут на «функциональной основе». То есть бесплатно.
Для организации виртуальной консультации врач поликлиники подает заявку главному врачу. Тот обращается в районный телемедицинский центр. Там в свою очередь пишут в областной телецентр. Областной ТМ-центр созванивается с районным врачом и уточняет профиль консультации. Затем обзванивает приписанных ему приказом местного минздрава врачей-консультантов и пытается организовать их приезд к себе. Консультанты идут к своим главврачам и отпрашиваются с работы. Главврачи хватаются за головы: как перекроить поток пациентов в клинике, которым уже назначен прием? Вся подготовительная процедура занимает три-пять дней. После чего перед мониторами разыгрывается цирк. В результате всегда бывает одно решение: везите в консультативную поликлинику, на месте решим. Иначе не получается. Хотя телеконсультация готовилась заранее, районный врач оказывается не готов к задаваемым консультантами вопросам. Необходимых исследований нет. И их невозможно сделать в районе. Большая часть стандартов обследования нарушена — район, нравы еще те. И верить исследованиям абсолютно нельзя. Я бывал в других регионах. У них практически все то же самое.
Николай Жуков, руководитель отдела оптимизации лечения онкологических заболеваний у подростков и молодежи Центра детской гематологии имени Дмитрия Рогачева
Официальные дистанционные консультации, заменяющие очные — это прогрессивно и правильно. Другое дело, что нужны технологии передачи данных и т.д. И регламент, куда ж без него! Заменить реальных врачей на виртуальных — невозможно. Ведь речь идет просто о том, что нет физического контакта с пациентом. Времени-то на это нужно не меньше (или чуть меньше). А в сутках всего 24 часа. Так что без разницы — будет 15-минутная очная или заочная консультация.
Разные негативные оргмоменты к основной теме — телемедицина — отношения имеют мало. Это обычный бардак. Если у нас из демократии получилось то, что получилось, то это не значит, что демократия плоха. Так же и с телемедициной.