Минздрав заявил, что готов законопроект о декриминализации ошибок медицинских работников при работе с наркотическими веществами. Речь идет о тех случаях, когда нарушения «не обладают высокой степенью общественной опасности». По данным благотворительного фонда помощи хосписам «Вера», сегодня полноценное обезболивание в конце жизни получают не более 30 тысяч из 800 тысяч нуждающихся. Врачи боятся выписывать пациентам сильнодействующие препараты. Инструкции по работе с ними чрезвычайно запутаны и трудновыполнимы, а малейшая ошибка грозит возбуждением уголовного дела и судимостью. Даже если новый закон будет принят, всех проблем он не решит. Кроме уголовной ответственности останутся административные наказания и чудовищная забюрократизированность. «Лента.ру» узнала у врачей, юристов и благотворителей, почему россиянам и дальше придется терпеть боль.
Алексей Масчан, заместитель директора Федерального научно-клинического Центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева:
Как я понимаю, этот законопроект призван убрать уголовную ответственность для тех врачей, которые ошиблись в оформлении документации, потеряли ампулу с остатками препарата или неправильно списали наркотик. Наконец-то сказали, что ничего криминального в этом нет. Это очень хорошо.
Но я абсолютно уверен, что этот закон ничего принципиально не изменит, если мы определяем в качестве цели закона улучшение доступности наркотиков и сильнодействующих препаратов для больных. Для этого нужно устранять административные барьеры по хранению, учету, списанию и так далее. Потому что при декриминализации я буду знать: да, меня не посадят. Но я буду также знать, что мне, чтобы получить даже какой-нибудь противосудорожный препарат, нужно его выписать, бежать в реанимацию, где он хранится в железном шкафу, потом спуститься и ввести, а остаток уничтожить по протоколу. То есть между врачом и пациентом стоит множество искусственно возведенных барьеров, которые врача просто отвращают от использования этих препаратов.
В госпитальной среде, где врачи имеют дело с экстренными случаями, пациенты могут получить наркотическое средство в течение нескольких часов. В амбулаторной среде это может занимать несколько дней. И вы можете быть уверены, что сначала выпишут что-нибудь наименее эффективное, типа какого-нибудь трамадола, потому что это быстрее и легче. Но большинству раковых больных он не поможет.
В тех странах, на которые мы ориентируемся, вас посадят скорее за то, что вы не назначили наркотик, чем за то, что вы что-то перепутали при его назначении. Когда я работал во Франции, я назначал наркотик, записывал это в историю болезни, медсестра сразу брала ключик от сейфа, расписывалась за получение того количества ампул, которое я выписал, размешивала в шприце и начинала вводить. Это занимало десять минут. В Израиле больным, которым диагностируют неизлечимый рак, сразу прописывают марихуану для улучшения настроения.
Сейчас, например, наркотики запрещено вводить постоянной инфузией, а именно так они должны вводиться. Самое эффективное обезболивание — это не когда делают три-четыре укола, а с помощью постоянного внутривенного введения. Запрещать такой метод введения глупо и трусливо, но он запрещен.
Никакого влияния на усугубление проблемы наркомании никакие нарушения медицинского оборота наркотиков не имеют. Не просто 0,1, а 0,0001 процента всего незаконного оборота наркотиков приходится на украденные из медицинских учреждений препараты. Реальная борьба с наркотиками подменяется борьбой с медицинским применением. Это та правда, с которой, к сожалению, мы имеем дело.
У нас стали чаще использовать опиаты, и, к счастью, сейчас расширяется ассортимент лекарственных форм; появились пластыри; ждем, что появятся конфетки для детей. Но представьте себе людей, которые теряли своих близких от раковых заболеваний все эти годы. Они видели их мучения, они тяжело страдали от того, что не могут им помочь. То есть не гордость и радость должны испытывать инициаторы законопроекта и законодатели, а жгучий, тяжелый пожизненный стыд из-за того, что этого не случилось на 15-20 лет раньше.
Формулировка «наркотические средства, не обладающие высокой степенью общественной опасности», — более чем странная. Кто определяет степень общественной опасности? И покажите мне в медицине хоть одно такое вещество. Может быть, это такие препараты, которые заставляют после принятия идти и совершать массовые убийства? Тогда, извините, бутылка водки или очередной пропагандистский шедевр Соловьева-Киселева гораздо опаснее, чем любой наркотик.
Екатерина Чистякова, директор по развитию благотворительного фонда «Подари жизнь»:
Наш фонд помогает детям, больным раком, даже в тех случаях, когда ребенка вылечить невозможно. Мы часто сталкиваемся с тем, что медицинские организации в регионах отказываются назначать детям наркотическое обезболивание даже тогда, когда оно нужно. Основная причина проблем — недостаток знаний у врачей в области детского обезболивания.
Но бывает, что врачи просто избегают иметь дело с наркотиками, опасаясь проблем. Международный комитет по контролю над наркотиками в 2016 году рекомендовал государствам «Упразднить правовые санкции за непреднамеренные ошибки при обращении с опиоидами» для повышения доступности обезболивания. В России такие санкции предусмотрены статьей 228.2 УК РФ.
По этой статье, например, в 2014 году была признана виновной в совершении уголовного преступления фельдшер скорой помощи. Фельдшер ввела пациенту лекарства, а ампулу с остатками препарата поместила в контейнер. В решении суда записано: «В результате неосторожных действий произошло самовыливание из ампулы и утрата психотропного лекарственного препарата "Реланиум 0,5% -2,0" в количестве 1,3 мл, что составляет 6,5 миллиграммов психотропного вещества "диазепам"».
Анализируя правоприменительную практику по статье 228.2 УК, мы увидели, что правонарушения, которые рассматриваются в рамках этой статьи, совершаются по неосторожности, без корыстных побуждений. Дела состоят из одного эпизода. Судебные решения по деяниям, совершенным из корыстных побуждений, либо повлекшим причинение вреда здоровью человека, отсутствуют. Таких уголовных дел нет. Информации о поступлении утраченного наркотического средства в нелегальный оборот в результате рассматриваемых правонарушений нет.
На наш взгляд, правонарушения врачей, которые квалифицируются в рамках статьи 228.2 УК, не представляют высокой общественной опасности. Мы неоднократно предлагали органам власти исключить из сферы действия уголовного законодательства нарушения правил оборота наркотических средств и психотропных веществ, не повлекшие за собой причинения вреда жизни и здоровью человека, установив за них административную ответственность. За нарушение правил оборота, совершенные из корыстных побуждений и иной личной заинтересованности, либо повлекшие по неосторожности причинение вреда здоровью человека, оставить уголовную ответственность.
Алексей Эрлих, кардиолог, заведующий отделением кардиореанимации московской ГКБ № 29:
Глобально закон о декриминализации не поможет, потому что если врача продолжать хоть как-то наказывать за его профессиональную деятельность, то легче ему от этого не станет и меньше бояться он не будет. Я не вижу разницы между уголовным и административным наказанием. Не должно быть вообще никакого. Когда голову отсекают — плохо, но когда отсекают руку — не лучше. Медицинский оборот наркотических средств — это чисто медицинская проблема, она должна оговариваться только клиническими руководствами и правилами лечения. Положен человеку наркотик — он должен его получить незамедлительно.
Работа с наркотиками — это обычная работа врача. То, что она описывается рядом невыполнимых правил, — это не его проблема, это его беда. Почему в нормальных странах любой врач может списывать наркотики в любое время, когда это нужно? Почему они не хранятся под десятью замками? Это просто объясняется: потому что криминальный оборот наркотиков в медицинской сфере настолько мал по сравнению с оборотом за пределами медицины, что это несопоставимо. А люди у нас страдают. На выполнение правил, на постановку пяти лишних подписей и сотни печатей уходит очень много времени. Сегодня одного заместителя нет на месте, завтра другого... И вместо того чтобы через 15 минут получить наркотик, амбулаторный больной получает его через четыре дня.
Есть и другие мелкие идиотизмы, которые создают неудобства в работе врачей. Это процедура допуска к назначению наркотических препаратов и процедуры, по которым наркотики списываются. Врачи не списывают препараты так, как положено по закону. Это просто невозможно сделать. По правилам, например, если он должен сделать пациенту инъекцию морфина размером в четверть ампулы, три остальные четверти врач должен специальным протоколом, в присутствии трех администраторов, уничтожить. Представляете, как это делается? Если каждые 15 минут пациенту нужен морфин — каждые 15 минут нужно составлять акты. Ни один врач так никогда не сделает.
Что касается допуска, то раз в пять лет и как минимум при приеме на работу врач проходит осмотр психиатра, нарколога и при этом, надо сказать, платит свои личные пять тысяч рублей. Потом эти документы отправляются в МВД. У нас, например, доктор, которая два года назад устроилась на работу, до сих пор не может получить доступ к наркотикам, потому что в недрах МВД ее документы до сих пор ходят. Все это время человек не может полноценно работать.
Хорошо, что Минздрав начал действовать в этом направлении, но я понимаю, что полностью изменить систему они не могут и пытаются хоть как-то сделать хорошую мину при плохой игре.
Екатерина Овсянникова, руководитель Санкт-Петербургской консультативной службы по вопросам оказания паллиативной помощи фонда «AdVita»:
Еженедельно мы принимаем под опеку больше 20 семей. Все эти люди по какой-либо причине остались один на один с болью и беспомощностью. Проблема низкой доступности обезболивания и паллиативной помощи не решена ни в Петербурге, ни в Ленинградской области. И не близка к решению. Каждый рабочий день Консультативной службы — этому доказательство. Одна из основных причин нежелания врачей выписывать наркотические лекарственные препараты — статья 228.2 Уголовного кодекса.
Сегодня ночью я вместе с нашим медконсультантом билась за обезболивание мужчины, которому главный внештатный специалист дал рекомендации на обезболивание фентанилом. Но для бригады скорой помощи этого было недостаточно. Более того, пришлось ругаться с диспетчером скорой помощи, чтобы бригада вообще приехала. «Мы знаем о нем — онкологический, а они тяжело уходят. У нас много вызовов, и там нужнее», — сказала она мне, совершенно не стесняясь. А мужчина в это время умолял свою жену пойти купить водки, чтобы хоть чуть-чуть полегчало.
Поликлиника в Петербурге требует от сожительницы пациента возвращать ампулы, что с 2015 года делать не требуется. Вводить морфин два-три раза в сутки приезжает бригада скорой помощи. Скорая не может обеспечить обезболивание по часам, опаздывает на 2,5 часа. Позже объясняют это тем, что другие вызовы были важнее.
Боль у мужчины нарастает быстро. Того обезболивания, что было выписано — не хватает. Скорая корректировать обезболивание отказывается. Звоню ответственному, говорю, что схема нуждается в пересмотре. Вы что, кричат мне в трубку, пациента это может убить. У него и так — рвота. А ампулы мы просим вернуть, потому что боимся сесть. Это ведь ему не официальная жена. Сесть никто не хочет...На дворе 2018 год. Петербург. Почему так получается, что врачи до сих пор не в курсе, что с 2015 года никакие ампулы никто никуда носить не должен? Минздрав по этому поводу писал разъяснительное письмо о том, почему эти нормы уже не действуют. Получается, его никто не читал?
Катя, отвечают мне, но вы же понимаете. Просто врачи боятся пациента морфином убить. Откройте тогда клинические рекомендации Минздрава и вы узнаете, что в случае с хроническим болевым синдромом морфин не имеет потолка введения. И, если у пациента есть особые показания, они помогут откорректировать схему так, чтобы купировать боль.
Но и этого не происходит.
Если смотреть на корректные цифры по годовой потребности в обезболивании и фактическому потреблению, то они подтверждают, что по факту все нехорошо. Просто пока это не признается — по множеству причин. Одна из основных — это то, что нет спроса на качественную помощь. Нам в Консультативной службе на стенку лезть хочется, когда родственники говорят «только, пожалуйста, не жалуйтесь, не надо скандала, мы лучше потерпим». Не нужно постоянно ругаться и истерить, но сообщать о проблемах, о своих потребностях — нужно. Потому что в конце концов обезболивание и паллиативная помощь понадобится каждому из нас.
Полина Габай, директор компании «Факультет медицинского права» (юридические услуги в медицинской сфере):
Декриминализации ответственности медицинских работников за неумышленные преступления, связанные с оборотом наркотических средств, — это защита интересов не только врачей, но и пациентов. Необходимо учитывать, что наркотические обезболивающие применяются не только в случаях с неизлечимыми больными. Есть еще врачи скорой, которые нередко вынуждены обезболивать наркотическими препаратами прямо на месте происшествия. И одна потерявшаяся ампула (просто куда-то закатившаяся во время суматохи по спасению жизни больного) может сломать судьбу врача. При этом состав преступления, предусмотренный статьей 238.2 УК РФ, предполагает привлечение к уголовной ответственности независимо от того, каковы размеры этой утраты (данная позиция подтверждена определением Конституционного суда от 28 мая 2009 г. № 806-О-О).
Получается страшная несправедливость: закон относится к медицинскому работнику намного строже чем к наркоману. Чтобы привлечь наркомана к ответственности за хранение или даже изготовление наркотиков, необходимо значительное количество наркотического вещества, а вот осудить медицинского работника можно за утрату любого количества наркотического вещества. То есть, если подходить сугубо формально, сейчас привлечение к уголовной ответственности возможно, даже если медицинский работник разлил часть раствора обезболивающего препарата, набирая его в шприц. Врач остается одной из немногих профессий, где за неумышленную утерю расходных материалов, используемых в профессиональной деятельности, грозит уголовная ответственность.
Конечно, необходимость срочного внесения значительных изменений в уголовное законодательство об обороте наркотических и психотропных средств уже давно видна всем, имеющим отношение к медицине. И эта попытка декриминализовать ответственность медицинских работников — далеко не первая. По имеющейся у меня информации, депутаты из Комитета по охране здоровья Государственной Думы в прошлом и этом году пытались внести подобный законопроект, однако их усилия натолкнулись на противодействие МВД и Минюста.
Именно позиция правоохранительных органов (я имею в виду МВД в первую очередь) внушает мне опасения в успешной судьбе законопроекта. По мнению наших силовиков, декриминализация ответственности медицинских работников противоречит принципу равенства перед законом и создает условия для незаконного оборота наркотиков. Конечно же, с точки зрения юриспруденции подобная позиция противников декриминализации просто не выдерживает критики. Совершенно непонятно, как именно неумышленная утрата (не хищение, не продажа!) наркотического препарата будет способствовать незаконному обороту наркотиков.
И нелишним будет присмотреться к структуре этого самого «незаконного оборота наркотиков» — его подавляющую часть составляют героин, полусинтетические и синтетические психоактивные вещества (такие как ЛСД), растительные наркотические средства (марихуана, курительные смеси), но отнюдь не продукция фармацевтических заводов, находящаяся в распоряжении врачей.
Говорить о законопроекте более конкретно пока сложно: на официальном портале нормативно-правовых актов текст законопроекта не опубликован. Но формально общественное обсуждение уже началось. У меня есть определенные сомнения в эффективности общественного обсуждения законопроекта, полный текст которого недоступен, тем более что некоторые формулировки вызывают вопросы. Предполагается освобождение медицинских работников от уголовной ответственности только за нарушение правил оборота «не обладающих высокой степенью общественной опасности». Однако законодательство не содержит определения «высокой степени общественной опасности правонарушения».
Кто же тогда будет определять степень такой опасности? Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда РФ от 22.12.2015 № 58, «степень общественной опасности преступления устанавливается судом в зависимости от конкретных обстоятельств содеянного». Это вызывает опасения, что медицинские работники смогут быть освобождены от наказания «в связи с невысокой степени общественной опасности правонарушения» и отсутствием состава преступления лишь на этапе судебного заседания, пройдя перед этим долгий и тяжелый путь предварительного следствия и пребывания в статусе подозреваемого, обвиняемого, а затем и подсудимого. Причем окончательная судьба медицинского работника будет зависеть лишь от субъективного мнения судьи — сочтет ли он степень общественной опасности высокой или нет.
Наиболее правильным шагом представляется декриминализация неумышленной утраты наркотических и психотропных средств при оказании медицинской помощи (за исключением их утраты в особо крупном размере). Однако сложно и даже не очень корректно обсуждать законопроект, не видя его конкретного текста.
Именно поэтому, горячо поддерживая законопроект, я с нетерпением жду возможности ознакомиться с окончательной редакцией его текста. Этот вопрос слишком важен, чтобы пустить его на самотек. И медицинское сообщество, и юристы должны объединиться и сделать все, чтобы этот законопроект не стал формальностью, а реально защитил интересы врачей, назначающих наркотические анальгетики, и пациентов, нуждающихся в обезболивании.