Только ленивый не говорит, что в российском здравоохранении много проблем: больницы закрываются, врачей прессуют пациенты и начальство, лекарств нет. Тюремные врачи на все эти жалобы мрачно шутят: это вы еще в больницах на зонах не были, тогда бы сразу поняли, что на гражданке на самом деле все хорошо и местами отлично. Как работают тюремные врачи и почему у больных в зонах практически нет шансов выжить, «Ленте.ру» рассказал врач одной из колоний в Сибири Александр Петров (по просьбе собеседника имя и регион проживания нашего героя редакция не раскрывает). В исправительных учреждениях работает уже 30 лет. Занимал руководящие должности. Но, как говорит, не выдержал системного абсурда и сейчас уже несколько лет как в отставке, на пенсии. По ряду причин продолжает курировать тюремных пациентов.
«Лента.ру»: Сколько по нормативу в колонии должно быть медработников?
Александр Петров: В 1990-2000-е годы в медицинских частях исправительных учреждений, как правило, на полную ставку работали терапевт, психиатр, невролог, человек шесть фельдшеров, несколько медсестер. И был еще руководитель, начальник медчасти, который занимался всеми организационными вопросами медицинского подразделения. Такой штат считался нормальным для колонии, в которой содержалось примерно 1700-2000 заключенных. А сейчас работать практически некому. Как правило, в начальники ставят фельдшера, но по документам он на этой должности не числится, потому что официальным руководителем его не могут назначить из-за отсутствия необходимой квалификации. У фельдшера среднеспециальное образование, не высшее. Кроме начальника, две-три медсестры: уколы ставят, таблетки выдают. Из постоянного состава это обычно — все.
В колониях сегодня вообще есть врачи?
Обычно врачебные вакансии заполняются специалистами-полставочниками, четвертьставочниками. Поскольку большая часть колоний расположена в сельской местности, удаленность от ближайшего города — минимум 40-70 километров, тот же терапевт-совместитель ежедневно ездить туда не будет. Иначе для него смысл работы пропадет. Он приезжает раз в неделю, точно так же, как и остальные.
Естественно, такой врач может только посмотреть каких-то неотложных пациентов, а провести диспансеризацию, поставить хроников на учет, чтобы динамично их наблюдать, — на это нет времени. Врач-полставочник никогда не будет этим заниматься. Успел кого-то с наскока посмотреть — и ладно.
Из-за чего кадровый голод? Врачи не хотят работать в колониях, или ФСИН просто деньги экономит и старается минимизировать штат?
Скорее специалисты в исправительную систему не идут, вакансии-то есть. Тут комплекс причин. Например, что касается нашей колонии — она расположена в довольно депрессивном регионе. У нас даже в гражданском здравоохранении дефицит врачей, а в тюрьмах — тем более.
Аттестовываться, то есть получать офицерское звание, надевать погоны и выносить весь этот военный дурдом, желающих очень мало. Зарплата у начинающего офицера в тюремной больнице будет примерно тысяч 60. И это ненамного выше, чем у хорошего врача без погон. Если врач квалифицированный, с головой, он и на гражданке столько заработает. Зато его никто по ночам не будет поднимать.
Судя по соцопросам, в силовых органах жаждут работать полстраны. Считается, что там надежно, и в 30 лет уже на высокооплачиваемую пенсию можно. Врут?
Ранняя пенсия — это действительно про нас. Но сумма не такая уж великая. Чтобы получать более-менее нормальную пенсию в 30-40 тысяч, нужно уйти на нее с приличной должности, хотя бы замначальника колонии, и с выслугой 20 лет. Если на пенсию уйдет простой врач, его пенсия составит тысяч 17-18. Конечно, и это на дороге не валяется. Но разве в молодости кто-то думает о пенсии?
В то же время для творческого человека, который к чему-то стремится, в тюремной медицине сегодня слишком много отталкивающего. Должности руководителей медицинской службы занимают люди, которые — по крайней мере у нас в регионе — не имеют должного административного опыта, а иногда и талантов. Но ввиду того, что колоссальный дефицит кадров, место надо кем-то заткнуть, — назначают хотя бы такого.
Много бюрократии. На гражданке она тоже есть, но здесь это усугубляется антуражем: решетки, режим. В квартал заполняешь стопку отчетов толщиной примерно с пачку бумаги. Большая часть справок — бессмысленна. Данные из одной отчетной формы в какой-то мере дублируются в другой, третьей, четвертой.
Постоянно раздаются звонки из Москвы с приказом — срочно, «еще вчера» нужно то или это. Некоторые запросы могут поставить в тупик. Жаловался мне мой приятель, начальник медчасти следственного изолятора. Неожиданно звонят из управления: срочно нужна информация — сколько сегодня в СИЗО находится ВИЧ-инфицированных иностранцев. Я говорю: «Сейчас уточню, перезвоню и доложу».
Но вообще-то вопрос бессмысленный. Потому что следственный изолятор — это место, куда подследственные прибывают, убывают, их вывозят в районы области на какие-то следственные действия, в суд, освобождают по каким-то причинам, арестовывают новых. То есть сегодня ВИЧ-инфицированных иностранцев 10, завтра будет 30, а послезавтра — ноль. Тем не менее зову ответственного, объясняю потребность. Тот уходит в кабинет, через минуту рапортует: «18 человек». — «Откуда цифру взял?» — «В справочнике Фонарева» (то есть назвал цифру от фонаря). Этот маленький пример абсурда характеризует всю исправительную систему в целом.
С лекарствами проблемы есть?
Года три назад я посещал семинар в медицинском вузе — для повышения квалификации. Лекции читали разные специалисты, в том числе была лекция по лечению эпилепсии. Очень познавательно — я записывал. Но минут через 30 прекращаю вести конспект. Лектор это замечает, интересуется: «Вам не интересно?» — «Наоборот — очень интересно. Просто я вспомнил, что у нас в части, кроме финлепсина (это противосудорожный препарат) ничего нет». Хохот в аудитории. После этого еще половина слушателей перестали записывать, потому что смысла нет. Когда новыми знаниями не пользуешься постоянно, то все забываешь.
А разве врач не может заказать нужный препарат?
Снабжение медикаментами происходит централизованно. То есть все тюремные медицинские части состоят в неком региональном кластере, у которого есть головная организация. В один кластер могут входить несколько зон. Головная организация производит все закупки.
Заявки о своих нуждах, конечно, мы пишем. Если не ошибаюсь, с 2017 года каждая медицинская часть ФСИН должна ежемесячно учитывать, сколько и каких таблеток, бинтов, инъекционных препаратов она израсходовала. То есть при реальном дефиците кадров нужно из тех сотрудников, кто имеется, выделять человека, который ежедневно будет заниматься только учетом «микстур». Затем вся эта информация улетает в Москву, во ФСИН России. Что там они с ней делают — я не знаю.
Может быть, анализ данных поможет оптимизировать расходование лекарств, затраты на них? Не воруют у вас препараты, не продают потом в аптеках?
Поверьте, анализом данных никто наверху не занимается. Подозреваю, что все эти цифры отправляются просто в мусор. А по поводу воровства — смешно. Кому нужна ацетилсалициловая кислота (аспирин — прим.»Лента.ру»)? Ее точно из санчасти никто не украдет. А дорогостоящих препаратов у нас просто нет.
Что вы подразумеваете под дорогостоящими?
Лекарств, которые стоят дороже 1000 рублей за упаковку, я уже много лет не видел на зонах. Закупается все попроще, подешевле, без затей. Домой эти препараты и медизделия точно тащить смысла нет. Все реально идет на осужденных.
В моей колонии в конце прошлого года случилась замечательная история. Психотропных препаратов в медчасти не стало совсем. Те, что были, мы израсходовали, а новых не прислали. И психиатр нашел блестящее решение — был вынужден осужденным передать: ребята, кто рассчитывает получить какие-то назначения, можете не приходить, потому что ничего нет.
Нехватка антидепрессантов — это большая проблема?
Конечно, ситуация плачевная. Поймите, что колония, лишение свободы — огромный стресс. Пусть даже человек неоднократно судим, пусть из этой тюрьмы не вылезает, но и для рецидивистов это тоже — стресс. И в такой ситуации пациентов без поддерживающей терапии оставлять нельзя. Их состояние будет ухудшаться. Психопатов на зоне — половина. Соответственно, свои эмоции они контролировать не могут. А если еще и лечение им обрубить — может получиться «коктейль Молотова». На этом фоне как раз и возникают конфликты между осужденными, конфликты с администрацией.
Такие перебои с препаратами случаются часто?
В прошлом году руководство ФСИН решило перестроить схему госзакупок препаратов. Начальство решило, что все надо делать централизованно, в Москве. Соответственно, у регионов отозвали деньги, ранее выделенные на лекарства. Ну, а когда дошло до практической работы — захлебнулись, поняли, что физически с такими объемами не справятся. Ну и быстренько переиграли — вернули как было.
Хорошо, конечно, что у нас XXI век, электронные платежи, то есть деньги не на телегах возят. Но пока по банкам платежки прошли — все затянулось. Аукционы, которые, по идее, нужно проводить в начале года или хотя бы весной, стартовали ближе к осени.
Вы говорите, что препараты получаете самые дешевые, но как же вы рак тогда лечите, ВИЧ? Это же дорогостоящая терапия.
С онкологией и на гражданке все печально, а в колонии печальней в несколько раз. С ВИЧ тоже не все хорошо. Я в этом не очень разбираюсь, потому что не инфекционист. Но и ко мне осужденные приходят часто жаловаться: «Поменяли антиретровирусную терапию, плохо чувствую себя, есть не могу, уснуть не могу». Понятно, почему меняется лекарство. Был человек на одной схеме лечения, а потом раз — нет лекарств, не завезли. Все — надо подбирать другую терапию, подбирать новые комбинации.
Получается, если человек серьезно болен, в заключении он обречен?
Программа минимум по лечению «легких» больных как-то соблюдается. А вот с серьезными болезнями в колонии действительно делать нечего. Зона никогда никому здоровья не прибавляла. Всегда так было, а в наше время — тем более.
Взять хотя бы сахарный диабет — это одна из самых распространенных патологий в популяции. То есть и на зоне пациентов таких много. В уголовно-исправительной системе никогда не существовало специальной диеты для больных сахарным диабетом. Они получают тот же самый набор продуктов, что и все остальные осужденные, в том числе полкилограмма хлеба, полкилограмма картофеля и 300 граммов какой-нибудь крупы на день. То есть то, что им в принципе потреблять нельзя, потому что продукты эти богаты углеводами, будут вызывать подъем сахара в крови, что ухудшит состояние.
Оборудование, диагностическая аппаратура в тюремных больницах есть?
С оборудованием тоже большая печаль. Иногда что-то присылается из центра. В начале 2000-х годов началась кампания по замене рентгеновских аппаратов в колониях. Причем это по всей России происходило. И к нам приехала вроде новая машинка. Когда принимали, позвали техника осмотреть. Тот ходил-ходил и говорит: «Васильич (у нас на зонах принято называть друг друга на «вы» и по отчеству), где это вы машину такую взяли?» — «Так недавно из Москвы прислали». — «Этому зайцу уже лет 200, наверное», — отвечает. Позже пояснил, что аппарат скорее всего был собран по частям, из старья разного. Но техник долго удивлялся мастерству умельцев, которые туда каким-то чудом умудрились компьютер прикрутить.
До сих пор так и работаем на этом оборудовании. Ну, а чего-то более серьезного — аппаратов УЗИ или МРТ — в колониях, конечно, нет. Есть тонометр и фонендоскоп. Обеспечили портативными ЭКГ-аппаратами. Раз в неделю может из города приехать лаборант, забрать кровь на исследование.
Операционная в нашей тюремной больнице более-менее хорошо оснащена. Есть там эндоскопический кабинет. Но тоже до абсурда иногда доходит. Без наркотиков операцию ты никак не сможешь провести. Но наркотики ведь надо где-то хранить. Помещения, которыми располагает наша аптека, не позволяют хранить там наркотики. Не отвечает всем нормам и правилам. Колония была лет 40 назад построена, сейчас другие требования.
Что делают?
Выкручиваются. Сможешь извернуться — молодец. Нет — все твои хирургические больные пойдут под конвоем в городскую больницу.
Вы можете направить пациента в гражданскую больницу на обследование, лечение?
Теоретически, если у человека подозрение на какую-то серьезную болезнь, мы можем отправить его на диагностику. Но на практике это сделать очень и очень трудно. Люди, конечно, вывозятся, но не так много, как хотелось бы, — примерно четверть от потребностей. В колониях вечно пазл для этого не складывается. То бензина нет — строгий лимит на него. То охрана отсутствует. Оптимизация ведь не только в гражданской медицине произошла, но и в колониях. Поувольняли младших инспекторов. И просто тупо некому сопровождать осужденных.
Обычно в качестве образца сегодня любят все сравнивать с 1990-ми годами. Тогда было лучше?
Ну нет, конечно. С 1990-ми не особо корректно сравнивать, тогда была разруха полная. Ситуация в медицине в исправительных учреждениях стабилизировалась к 2000 году. Вот где-то по 2010 год было относительно неплохо. Колонии получали финансирование непосредственно на медучреждения. То есть тогда была специальная статья расходов на медикаменты, на ремонт медоборудования и так далее. Возможно, средств давали меньше, чем хотелось бы, но по крайней мере мы ими самостоятельно распоряжались. То, что необходимо, могли купить.
Я в то время заведовал медчастью. И никогда не расходовал бюджет полностью, всеми правдами и неправдами держал хотя бы маленький запас. Потому что всякое бывает: поступил редкий пациент, а нужного препарата нет. Если есть средства, звонишь в аптеку — и тебе привозят. Даже если и денег у меня не было, аптека, с которой колония сотрудничала, могла в долг дать. Сейчас такого и близко нет.
Если больной вошел в терминальную стадию, вот-вот умрет, почему вы его не отправляете домой, ведь закон это позволяет? Правозащитники жалуются, что руководство колоний намеренно затягивает процесс деактивации умирающих осужденных.
Действительно, есть перечень заболеваний — обычно это терминальная стадия, — при которой осужденные могут быть освобождены. Но я опять же говорю: могут. Этот вопрос решает судья, руководствуясь законом и своим внутренним убеждением. А в законе написано «может быть освобожден». Судья не обязан освобождать.
Самая частая комбинация смертельных диагнозов — ВИЧ и туберкулез. В один прекрасный момент у пациента начинается диссеминация туберкулеза, то есть болезнь стремительно распространяется по всему организму. Поскольку иммунитет снижен, человек не может с этим бороться. Многие сгорают за две-три недели. И очень часто не успеваем оформить документы.
У нас в свое время — это было лет семь назад, но с тех пор мало что изменилось — вышла забавная история. Мы на уровне региона инициировали совещание в областном суде. Участвовали представители тюремной медицины, прокурор, судейские. Поднимали проблему, что не успеваем вовремя, при жизни, освобождать умирающих. Колония направляет бумаги на заключенного в суд. А там заседание назначают через две-три недели. Когда выносится решение, пока оно вступает в законную силу, часто сиделец уже — все, отмучился. С судейскими мы общий язык сразу нашли. Они впоследствии изменили свой подход, подобные дела рассматривали вне очереди.
Прокурор все совещание слушал, молчал. В конце встает и говорит: я со своей стороны поручаю своим сотрудникам проверить медсанчасть, не затягивают ли они сроки. И прокуратура нас еще где-то месяц вытряхивала вдоль и поперек.
Сейчас ФСИН заявляет, что будет создавать в колониях паллиативную медицину. Но, судя по тому, что вы говорите, в тюрьмах уже вся медицина и так «хосписная» — поддерживающая?
В последнее время я молодым коллегам часто говорю: медицина уголовно-исправительной системы умерла. Подрагивание, которые вы сейчас наблюдаете, — это агония. Не осмысленные действия, а когда руки-ноги двигаются уже практически у мертвого. По сути мы в колониях не лечим, а занимаемся имитацией этого.
Может, в центральных областях что-то по-другому. Хотя когда общаешься с коллегами из других регионов — понимаешь, что у них не лучше. Даже и в Москве все совсем не блестяще. А в ряде случаев еще и хуже, чем у нас.
Но я тут все-таки хочу подчеркнуть одну вещь. Откровенных негодяев среди медицинских работников во ФСИН не так много. Если они есть — это буквально единицы, которым действительно на все наплевать. Как правило, врачи — это люди, которые стремятся помочь больному. Другое дело, что они просто не могут этого сделать. Непросто помогать, когда ничего для этого нет.