В ближайшие годы в России запланирована масштабная и интенсивная модернизация первичного звена здравоохранения. За последнее десятилетие сложилась ситуация, когда кажется, что высокотехнологичная помощь у нас в стране стала гораздо доступнее, а вот попасть к профильному врачу в поликлинике становится все сложнее. В чем причина такого дисбаланса, почему российские врачи лучше спасают пациентов от серьезных заболеваний, чем предотвращают болезни и как сделать профилактику абсолютным приоритетом здравоохранения, разбиралась «Лента.ру».
Система здравоохранения у нас в стране основана на принципах всеобщей доступности и социального равенства, которое обеспечивается за счет программы государственных гарантий и системы обязательного медицинского страхования. На деле это означает, что благодаря принципу солидарной ответственности все граждане России имеют равный доступ ко всем видам медицинской помощи, и этот уровень доступа не зависит от достатка. Сложности же в системе первичной медико-санитарной помощи у нас в стране связаны не столько с нехваткой финансирования, сколько с географическим положением и низкой плотностью населения.
Несмотря на все усилия правительства в этом направлении, в стране по-прежнему остаются люди, не имеющие возможности воспользоваться полным спектром медицинских услуг. Так, к примеру, есть данные, что в 2017 году более 780 населенных пунктов в России не имели доступа к первичной медико-санитарной помощи, по данным на 2019 год их число сократилось до 480. «Хотела бы отметить, что населенных пунктов до 100 человек у нас 80 тысяч, и из них 8 866 не имеют доступа к первичной помощи в шаговой доступности (хотя бы в течение часа). Населенные пункты от 100 до одной тысячи человек — 43 тысячи, 865 ФАПов (фельдшерско-акушерских пунктов) не хватает, от одной тысячи до 10 тысяч — не хватает 169 сельских амбулаторий», — говорит министр здравоохранения Вероника Скворцова.
Доступность некоторых видов специализированной высокотехнологичной помощи в России выше, чем в некоторых странах Европы и США. Жалобы на этот сегмент медицинской помощи звучат гораздо реже, так как пациента с тяжелым заболеванием, требующим высокотехнологичной медицинской помощи, маршрутизируют в профильное учреждение. В целом за последние годы сложилась ситуация, что в потребность в высокотехнологичной медицинской помощи в России удовлетворяется полностью.
Мониторинг услуг высокотехнологичной медицинской помощи демонстрирует ежегодный рост объемов: за 2012 год за этой услугой обратились было 451 тысяча человек, а в 2017 году этот показатель перешагнул показатель один миллион, и в 2018 продолжил расти, составив 1 миллион 130 тысяч человек.
Активное финансирование развития высокотехнологичной медицинской помощи, в первую очередь за счет средств федерального бюджета привело к его значительному усилению: в этом сегменте самая современная техника для лечения и диагностики, а врачи постоянно повышают квалификацию и осваивают новые технологий и навыки. Следствием этого стало повышение авторитета врачей, работающих в этом сегменте здравоохранения, и повышение доверия к ним самих пациентов.
Кроме того, за последние несколько лет многие виды медицинской помощи переходят из разряда высокотехнологичной во вполне рутинные процедуры, которые «погружаются» в систему ОМС, что позволяет оказывать медуслуги уже не только в федеральных центрах, но и в регионах, а значит, растет доступность для пациентов. В результате сухие цифры превратились в сотни тысяч спасенных жизней и героические истории по спасению со счастливым концом.
Но важно отметить, что количество обращений в первичные учреждения здравоохранения значительно выше частоты оказания узкоспециализированных услуг на душу населения. Первичная медико-санитарная помощь является основой системы медицинской помощи и включает в себя помимо лечения профилактику, диагностику, формирование приверженности к ЗОЖ, санпросвещение населения и ведение беременности и другие виды медицинских услуг.
Возникающие дисбалансы в здравоохранение можно объяснить и спецификой российского бюджета. В конце сентября был опубликован правительственный проект нового федерального бюджета, который у специалистов вызвал ряд вопросов. «Что мне нравиться в этом бюджете — это то, что у него очень сильный, серьезный социальный акцент, — прокомментировала в эфире «Серебряного дождя» расходную часть проекта бюджета профессор кафедры экономической и социальной географии Московского государственного университета Наталья Зубаревич. — Приличный, почти двукратный рост на здравоохранение. Потратят в следующем году 321 миллиард рублей. Но надо понимать на что».
«В ведении федерального бюджета сидят только федеральные учреждения. Это высокотехнологичная медицина. А все первичные низовые звенья — это бюджеты субъектов, — продолжает Наталья Зубаревич. — И даже уже перинатальные центры переданы субъектам. То есть деньги потратят на насыщение этих высокотехнологичных учреждений, наверное, еще более современным оборудованием, а внизу то что? Первичная диагностика, сопровождение, районные больницы, — вот мне про это хотелось бы больше услышать. Потому что у регионов возможности так увеличить расходы на здравоохранение нет. Посмотрим. Пока нагружается деньгами верх, притом, что не реформируется и не добавляется низ. Вот куча всех этих протестов врачей — это же не про федеральные высокотехнологичные учреждения. Это про жизнь».
Как пишут «Известия», случаи с открытыми выступлениями врачей в регионах показали, что проблема носит системный характер: в субъектах федерации формально подходят к исполнению данного президентом еще в 2012 году майским указом поручения о том, что врачам необходимо повысить зарплату до 200 процентов от средней по субъекту.
Однако Минздрав мало что может сделать, чтобы даже поправить возникающие перекосы в зарплатах медицинских работников в регионах. Согласно трудовому законодательству, ведомство не имеет права руководить перераспределением частей зарплат врачей в регионах и не может проверять статьи расходов. В результате даже в одном субъекте врачи с одинаковой квалификацией и сопоставимой нагрузкой могут сейчас получать разную заработную плату.
«Ситуация в некоторых регионах вызывает у нас обеспокоенность. Минздрав России в рамках своих полномочий готов оказать всю необходимую помощь для того, чтобы регионы начали уже сейчас устранять дисбаланс в зарплатах медицинских работников», — сообщила «Известиям» министр здравоохранения России Вероника Скворцова.
Проблему понимают на самом верху. «Если первичное звено здравоохранения у нас будет в том состоянии, в котором оно находится до сих пор, то количество инфарктов и инсультов не уменьшится, потому что в первичном звене провал. Вот в чем проблема», — сказал президент Владимир Путин на совещании по модернизации первичного звена здравоохранения.
По данным Минздрава, россияне в 2018 году обратились в первичное звено более 1,3 миллиарда раз. Это значит, что на 1000 жителей, приходится 8 400 посещений поликлиник, 300 вызовов «скорой помощи» из них 200 — с госпитализацией. Как отмечала министр здравоохранения России Вероника Скворцова, ежегодно каждый россиянин не менее восьми раз обращается за помощью в первичное звено здравоохранения.
Получается, рост объемов высокотехнологической помощи обусловлен не только активным развитием, но и объяснимыми «пробелами» — с начала 90-х годов профилактике в системе первичного звена здравоохранения внимание уделялось по остаточному принципу. Кроме того, ошибки регионов в территориальном планировании размещения объектов первичного звена здравоохранения привели к тому, что врачи оказались перегружены. В свою очередь, эти накапливающиеся проблемы вместе с недостаточной мотивацией людей к сохранению здоровья стали причиной того, что многие заболевания диагностировались уже на поздних стадиях, зачастую уже когда для спасения жизни нужны высокие технологии.
Все это привело к тому, что врач в первичном звене здравоохранения оказался перегружен. По словам министра здравоохранения России, до 40 процентов преждевременных смертей в России имеют предотвратимый характер, и влияет на это больше всего профилактика заболеваний и мотивация к тому, чтобы бережно относиться к своему здоровью.
Чтобы лучше понять суть данного перекоса, стоить упомянуть психологический, кадровый и инфраструктурный вопросы. Особенно остро ощущается разрыв в уровне престижа врача персонала первичной и высокотехнологичной помощи. Не редко пациенты, оказавшиеся на приеме специалиста первичного звена здравоохранения, выражают недовольство поверхностным отношением медиков.
Однако объемы выполняемых задач, общая перегруженность их в связи с массовостью обращений не всегда позволяют удовлетворить эмоциональную составляющую пациентов в эмпатии. В то же время, получающие терапию в высокотехнологичных центрах, как правило, ощущают максимальную вовлеченность всего медицинского персонала. Эта особенность обусловлена меньшим числом функциональных параметров узких специалистов и большей оснащенностью кабинетов помощи.
Несмотря на увеличение общего числа врачей с 2014 по 2018 год на 2 процента и участковых врачей на 5 процентов, все еще остро стоит вопрос нехватки специалистов. Врачи просто не хотят идти в первичное звено — мотивации кроме человеколюбия нет. В большинстве субъектов Российской Федерации нет мер социальной поддержки врачей. При этом инфраструктура первичной медицинской стационарной помощи насчитывает более 60 тысяч единиц подразделений, и более 11 тысяч поликлинических.
По данным Минздрава, в российских поликлиниках не хватает более 25 тысяч врачей и около 130 тысяч медсестер, а также других медицинских сотрудников. При этом только одна тысяча заинтересованных в вакансии врача соискателей зарегистрированы на бирже труда, сообщал Минтруд.
«Во всем мире есть практика закрепления профессиональных навыков молодого специалиста под контролем опытных наставников. Эта система, которая в мире носит название резидентуры, есть везде. Очень важно внедрить ее в нашей стране с тем, чтобы, не менее двух-трех лет молодые специалисты отрабатывали под контролем опытных наставников в системе здравоохранения», — отмечает Вероника Скворцова.
Направления выпускников медицинских институтов на прохождение практики в первичных медико-санитарных учреждениях на удаленных территориях кажется логичной инициативой. В тоже время программа «Земский доктор», направленная на усиление первичного звена медицинской помощи, не принесла высокого результата. В Минздраве отмечают, что в некоторых субъектах исполнение программы нулевое, а это значит, что регион не использует разработанные механизмы привлечения врачей на места.
Обратный отток молодых специалистов, получивших жилье и хорошую материальную помощь, обусловлен отсутствием сопутствующей инфраструктуры для членов их семей. Таким образом, программа модернизации первичной ступени здравоохранения должна осуществляться параллельно с реализацией пространственного развития территорий. Задача устранения дисбаланса в структуре первичной и высокотехнологичной медицинской помощи довольно сложная. Стратегия развития здравоохранения у нас в стране, с учетом большой территории и различной плотности населения, направлена на создание трехуровневой системы медицинской помощи. Первым таким успешным проектом была сосудистая программа.
Во всем мире (и Россия не исключение) по данным ВОЗ на первом месте среди причин смертности населения находятся сердечно-сосудистые заболевания. С 2008 года в России реализуется сосудистая программа, которая позволила создать трехуровневую систему помощи (первичная медико-санитарная помощь, стационар, высокотехнологичная помощь) для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
В результате чего уже в 2017 году показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний сократился до 587,6 случая на 100 тысяч человек. Врачи и эксперты убеждены, что дальнейшие возможности для сокращения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний лежат уже не в плоскости совершенствования медицинской помощи по этому профилю, а в том, чтобы формировать у граждан ответственное отношение к собственному здоровью и приверженность здоровому образу жизни.
Именно такой посыл и заложен в национальных проектах «Здравоохранение» и «Демография», где целевыми показателями достижения результатов являются снижение смертности от сердечно-сосудистых и онкозаболеваний, снижение смертности мужчин в трудоспособном возрасте и увеличение продолжительности жизни.
Достичь этих целей без ключевых и качественных изменений в первичном звене здравоохранения не получится. По словам министра здравоохранения России, более 60 процентов составляет вклад в здоровье граждан. Модернизация первичного звена здравоохранения по принципам, утвержденным правительством России, с основным прицелом на кадровый потенциал первичного звена, увеличение транспортной доступности и обновление инфраструктуры позволят в ближайшие годы выровнять сделать профилактику абсолютным приоритетом здравоохранения, что должно приблизить Россию к тому, чтобы войти в число стран с продолжительностью жизни «80+».