Пандемия коронавируса стала тяжелым испытанием для здравоохранения практически всех стран. Медицинские учреждения не могут справиться с огромным наплывом больных. В Италии, Франции, Великобритании, США не хватает не только коек в отделениях интенсивной терапии, но и обычных койко-мест. Когда нужно выбирать, кого подключать к аппарату искусственной вентиляции легких, врачи по всему миру вынуждены использовать негласное правило — лечить более перспективных. О том, кто должен помогать врачам делать столь сложный выбор, и других этических проблемах, с которыми столкнулась медицина из-за пандемии, «Лента.ру» узнала у заведующей кафедрой философии образования философского факультета МГУ имени М.В. Ломоносова, члена локального этического комитета Медицинского научно-образовательного центра МГУ Елены Брызгалиной.
«Лента.ру»: Сейчас врачи во всем мире столкнулись с рядом этических проблем. Даже осторожные оценки развития пандемии говорят о нехватке медицинских ресурсов в больницах практически во всех странах. Есть ли выход из данной ситуации?
Елена Брызгалина: Выход — в наращивании возможностей за счет перераспределения в первую очередь на макроуровне. Речь о разработке и реализации приоритетов в государственной политике в области здравоохранения. Имею в виду не только материальные и организационные ресурсы — аппараты, респираторы, лекарства и прочее, но и человеческие ресурсы — медики, медицинские сестры, средства защиты для персонала, создание условий труда, заработная плата и прочее. Но этот уровень решений — на руководителях системы здравоохранения, на руководителях страны. Они действуют на основании статистики, больших данных, экспертных рекомендаций. То есть распределяют ресурсы на уровне цифр, а не лиц. Поэтому в каком-то смысле им легче.
Есть уровень микрораспределения ресурсов. Это когда в конкретной клинике конкретный врач в отношении конкретных пациентов при нехватке ресурсов (места, аппараты ИВЛ, приоритетный уход) делает выбор. Чрезмерное увеличение количества пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии, не гарантирует адекватного ухода за отдельными пациентами, а также отвлекает ресурсы, внимание и энергию от каждого отдельного пациента. Врач при этом руководствуется критериями клинической необходимости и потенциальной эффективности лечения. Но то, что делает врач, — это не решение по алгоритму. Так как здесь слишком много неизвестных. Это именно человеческий выбор.
Нельзя издать указ: спасаем приоритетно заболевших медиков или, например, жителей сел. «Микро» не значит легкое. Врач в конкретный момент должен оценивать состояние, чтобы использовать критерий необходимости терапии конкретного рода, и прогнозировать потенциальную эффективность лечения, сравнивая состояние и прогноз ряда пациентов.
Но мы все прекрасно знаем, что человеческий выбор может быть весьма пристрастен и избирателен. Инструкции все же нужны, в том числе и в интересах самого врача, чтобы хотя бы защитить его психику?
С биоэтической точки зрения важно, чтобы этот выбор был прозрачным и уважающим человеческое достоинство. У каждого человека есть право на защиту здоровья. В условиях эпидемии — это право на доступ к наивысшему доступному в конкретной ситуации уровню медицинской помощи. Этот уровень практически невозможно задать нормативно, это то, что может определить врач в конкретной ситуации. И это тяжелейший выбор для врача. И это не ценностный выбор, а решение о выделении скудных ресурсов для тех, кто имеет наибольшие шансы на выживание. Надо минимизировать давление общества на врачей за сделанный выбор. Но для этого общество должно доверять врачу, верить, что врач действовал справедливо, с полной отдачей, а не в результате корысти, ошибки или лени. А такого доверия сегодня катастрофически мало.
Может ли возраст быть критерием для рационального распределения ресурсов? В Италии, например, медиков призывают исключить пожилых пациентов из списка приоритетов.
Вы употребили слова «рациональное распределение ресурсов». Большая проблема в том, чтобы определить, что такое «рациональность». Это экономическая эффективность здравоохранения? Это медицина, спасающая большее число жизней? Это достойное умирание тем, кого нельзя спасти? Это результат лечения, обеспечивающий максимальное качество жизни для переболевших? Нет единственного ответа, который устроит всех.
Но есть очень четкие маяки, чего нельзя делать при распределении ресурсов здравоохранения. Нельзя делать уязвимых еще более уязвимыми. Уязвимых категорий пациентов много: пожилые; люди, находящиеся в социальных учреждениях; мигранты, заключенные, дети.
Отдельно отмечу необходимость избегать словесной дискриминации.
Предварительное объявление об ограничении доступа к лечению по возрасту или наличию хронических заболеваний будет разновидностью дискриминации. Дискриминация по возрасту укрепит позиции эйджизма (и без того сильные в мире). Эйджизм — прямой фактор разрушения культуры, через утрату внимания к традиции, к голосу прошлых поколений, к осторожности опыта.
Альтернатива — понимание, что каждая ситуация конкретна. Возраст — слишком формальный критерий, чтобы использовать его в критических ситуациях. Да, есть возраст-ассоциированные заболевания, да, вероятность сопутствующих патологий повышается с возрастом, но это не основание для дискриминации фактическими действиями в отношении целых групп пациентов. Наличие сопутствующих заболеваний и функциональное состояние должны быть тщательно оценены.
Решение врача всегда конкретно. Потому что нет одинаковых ответов на вопросы: сколько разных пациентов — тяжелых и очень тяжелых; какова динамика заболеваемости в регионе; каковы мощности больницы. В условиях ограниченности интенсивных ресурсов решение о поддержке любого пациента все равно будет означать ограничения или даже отказ от лечения для последующих пациентов, на которых просто может не хватить ресурсов.
Решение врача должно быть быстрым. В случае пациента, госпитализированного с пограничными критериями, не реагирующего на лечение, при осложнении ситуации решение о переключении с интенсивной на паллиативную помощь в условиях притока большого количества пациентов нельзя откладывать. Необходимо понимание, что принимает решение врач, который должен оценивать все обстоятельства комплексно, ориентируясь не только по биологическим индикаторам.
Если в отделении будут десять пациентов с примерно одинаковыми данными, а выбрать надо одного, что делать тогда?
Врач не должен оставаться один на один с предельно сложным этическим выбором. Возрастает роль коллективных решений: сообщества врачей, местного сообщества, родственников пациента. Возрастает значение позиции пациента, который может принять решение, если он в состоянии делать личностный выбор, находится в сознании.
В больнице итальянского города Ловере в провинции Бергамо от коронавируса умер 72-летний священник Джузеппе Берарделли, который пожертвовал свой аппарат искусственной вентиляции легких незнакомому молодому пациенту.
Понимаю, как это запредельно трудно, но это должно как минимум быть озвучено как идеал.
А как быть с пациентами, у которых нет COVID-19, но есть другие, не менее тяжелые заболевания?
Этически оправдано применение критериев ко всем пациентам, нуждающимся в интенсивной терапии, а не только заболевшим COVID-19. Нельзя в условиях пандемии сохранить критерии «первым пришел — первым обслужен», «кто платит — тот и получает доступ к ресурсам». Эти принципы, увы, получили широкое распространение в здравоохранении, ориентированном на коммерческие отношения, когда медицинскую помощь трактовали как услугу. Сейчас наступило время именно медицинской помощи.
В начале марта 2020 года итальянский колледж анестезии, анальгезии, реанимации и интенсивной терапии (SIAARTI) опубликовал руководящие критерии для медицинского персонала. Ключевая мысль этого документа: в ситуации пандемии действуют чрезвычайные критерии доступа к ресурсам здравоохранения. Но они должны быть гибкими. Это значит, что критерии, которые действовали вчера, должны быть переоценены сегодня с точки зрения их уместности, целей и пропорциональности лечения — ведь ситуация изменилась.
И критерии доступа могут быть адаптированы на местах, в зависимости от возможностей. В каждой больнице окажутся пациенты, для которых доступ к интенсивным форматам лечения врачи сочтут непропорциональным. Решение врачей должно быть мотивированным, задокументированным и явным. То есть о нем должны поставить в известность пациента и родственников. Если врач принял решение не выделять конкретному пациенту доступ к аппарату искусственной вентиляции легких, это не должно иметь следствием полный отказ от лечения. Это может означать переход к паллиативной медицине. И это тоже вид медицинской помощи. Паллиативная седация (облегчение страданий) у гипоксических пациентов с прогрессирующим заболеванием может рассматриваться как «надлежащая клиническая практика» и должна осуществляться в соответствии с имеющимися рекомендациями.
В пандемию врачи массово оказываются в ситуации дисбаланса между необходимостью и возможностью. Отказ в доступе к интенсивной терапии для конкретного пациента, если он основан на комплексно понятых гибких критериях, оправдан только чрезвычайным характером ситуации.
Стояли ли проблемы выбора перед врачами до эпохи коронавируса?
Проблема биоэтического выбора всегда стоит в медицине, по крайней мере в тех ее сегментах, которые выходят на вмешательства, затрагивающие границы жизни. Медикализация смерти и умирания значительно расширила возможности медиков и одновременно в условиях высокотехнологичной медицины сделала смерть следствием человеческого выбора. Еще раз подчеркну: проблема выбора — это не проблема алгоритмизированного решения, это совсем не значит, что чем больше данных у врача, чем точнее алгоритм, тем обоснованнее вывод. Тогда бы такое решение мог принимать и искусственный интеллект. Но в биомедицине неустраним человек с его ценностными, а не только рациональными критериями выбора.
Можно ли сравнить ситуацию выбора «перспективных пациентов» с евгеникой, селекцией человека?
Евгеника — это идеология и социальная практика, имеющая цель улучшения природы человека в основном в следующих поколениях за счет мер негативного характера (отстранения от деторождения тех, чьи признаки объявлены невостребованными) или позитивного характера (расширение возможностей передать свои признаки следующим поколениям для тех, кто объявлен обществом носителями востребованных признаков).
В мирное время ставился этический вопрос — рационально ли тратить условных 100 рублей на лечение одного пациента, когда за эти деньги можно вылечить десять. Со скрипом, но все же большинство соглашались, что жизнь каждого — бесценна. В военное время, с которым сравнивают пандемию, на этот вопрос будет другой ответ?
И снова не удержусь от комментария о словах «рационально ли тратить». В данном контексте это решение о клинически необходимом и эффективном лечении. В статье 14 Всеобщей декларации ЮНЕСКО о биоэтике и правах человека говорится, что «наивысший достижимый уровень здоровья» является фундаментальным правом каждого человека.
Что это означает в условиях пандемии? Это означает право на доступ к наивысшему доступному медицинскому обслуживанию.
Что доступно в условиях мирного времени и на войне, в том числе пандемической? Понятно, что доступно разное. Поэтому ответ, как обеспечить право каждого на наивысший возможный уровень здоровья, будет разным. Критерии отбора пациентов в чрезвычайных условиях должны быть прозрачными для общества, но практически никогда не будет ситуации, когда все согласятся и внутренне примут одни критерии. Именно поэтому, подчеркну, они должны быть прозрачными, гибкими и основываться на общественном доверии медицине.
Пандемия — это дефицит ресурсов не только для лечения пациентов. Во всех странах жалуются на то, что не хватает средств индивидуальной защиты и для медицинских работников. Этично ли врачам в таком случае отказаться от работы?
Врач — это прежде всего человек и потом только профессионал. Этот тезис справедлив для любых профессий. Традиционно общество предъявляет к врачебной корпорации высокие нравственные критерии и очень болезненно воспринимает отклонения от высоких стандартов в поведении отдельных медицинских работников.
Врачи — носители долга. От личных качеств врача зависит то, как он поведет себя в чрезвычайной ситуации. И сейчас, видимо, уже не время для каких-то воспитательных мероприятий. Сейчас все страны столкнутся с результатами прагматизма, расцветшего в условиях коммерциализации и усиления конкуренции во всех сферах жизни, усиления автономии отдельных людей, эгоизма и гедонистического отношения к жизни. Но есть и надежда — на повышение уровня солидарности и личной ответственности за коллективную безопасность, на профессионализм и этическую стойкость врачебной корпорации, на гуманизм общества.
Каждый человек верит, что в пандемию врачи не будут искать убежища в собственной изоляции. А на будущее надо думать, возможно, переосмысливать значение медицинской биоэтики и деонтологических норм в практиках подготовки медиков и в рутинных процессах в медицинских организациях, качественно менять внимание к личностным качествам при подготовке к профессиональной деятельности в чрезвычайных условиях.
В последние годы здравоохранение и наука развивались так, чтобы затруднить допуск к персональной информации. Ученые сейчас жалуются, что из-за этого не могут оперативно проанализировать клинические данные болеющих, умерших и выздоровевших пациентов. Это влияет на то, как скоро может быть найдено лечение. Уместно ли в интересах всего человечества на время эпидемии снять эти этические ограничения?
Права человека должны всегда соблюдаться. В условиях пандемии еще более тщательно должны быть сбалансированы две ценности — ценность безопасности и меры по ее охране и ценность автономии человека и меры по охране неприкосновенности частной жизни.
Мы все принадлежим одному биологическому виду, у нас одна важная потребность — потребность в безопасности, и у нас всех есть право на жизнь и уважение нашей автономии. Меры, которые принимаются во время пандемии, должны быть соразмерны именно целям защиты населения. Различные группы общества имеют очень различные интересы по отношению к информации о гражданах, в том числе связанные с потенциальными угрозами для безопасности уже не физической, поэтому ограничения должны не сниматься, а скорее, наоборот, более тщательно этически оцениваться.
Сбор данных с целью уменьшения распространения инфекции должен быть соразмерен только целям защиты здоровья населения. Принятые властями меры должны защищать анонимность и конфиденциальность личных данных, включая конфиденциальную информацию о здоровье. Сами меры должны быть безопасными для людей и уважительными.
Разработка лекарств, клинические испытания — также очень зарегламентированный процесс. Возможно ли ради быстрейшего поиска лечения упростить процедуры?
Пандемия является очень сложной средой для проведения исследований. Чрезвычайная ситуация и без того упростила процедуры в условиях новизны возбудителя, отсутствия доказавших эффективность протоколов лечения. Те обстоятельства, в которых оказались тяжелобольные пациенты, заставляют врачей пробовать любые варианты лечения, потенциально способные помочь. Поэтому в терапии баланс между безопасностью, которую гарантируют клинические испытания, и острой потребностью в лечении уже нарушен. Когда нечего терять — надо рисковать. Но это для терапевтического экспериментального лечения, когда мы ожидаем для пациента блага, хотя и рискуем.
И несколько иное положение дел в собственно исследовательских ситуациях, когда мы ищем вакцину. В чрезвычайных для глобального здравоохранения ситуациях исследования необходимы для упрощения диагностики, для разработки систем мониторинга ситуации, понимания сути медицинских проблем при заражении, для разработки вакцин и методов лечения, для адаптации способов ухода за больными к новым реалиям, то есть для повышения качества здравоохранения. Сегодня острое напряжение между проведением исследований и необходимостью реагировать на чрезвычайную ситуацию. Это важно осознавать властям и поддерживать ученых. Это важно понимать и людям.
В феврале 2020 года одна из самых авторитетных биоэтических институций — Наффилдский комитет по биоэтике — выпустил рекомендации по тому, как можно проводить этические исследования во время экстренного реагирования на COVID-19. В этом документе есть описание «этического компаса», мне очень нравится это словосочетание. Все люди, задействованные в исследованиях — ученые, участники эксперимента, а также спонсоры, регуляторы, исследовательские институты, научные журналы, политики, — должны увязывать свои действия с тремя основными ценностями: справедливость, равное уважение достоинства человека и помощь в уменьшении страданий. Если в оценке конкретных исследований все эти стрелки компаса показывают в одном направлении — отлично, проводим исследования без этических опасений. В этом случае процедуры упрощаются. Если нет, то требуется тщательная экспертиза обоснованности проведения исследований. Например, исключение из исследований какой-то группы людей (дети, беременные женщины и так далее) делает эти группы без результатов исследований еще более уязвимыми.
Надо специально думать, постоянно работать биоэтическим комитетам над анализом дизайна исследований. Так происходит адаптация идеалов экспериментирования к чрезвычайным процессам. Золотой стандарт биоэтики при проведении исследований в биомедицине — получение добровольного информированного согласия от участников экспериментов — упрощается в кризисе: люди принимают решение в надежде на выздоровление и из желания помочь другим. И в нормальной ситуации получение добровольного информированного согласия вызывает биоэтические дискуссии, а в высоком уровне неопределенности и риска ситуация становится еще более сложной. В условиях гуманитарного кризиса людям сложно отделить исследования и меры по поддержанию здоровья. Если базовые потребности в медицинской помощи не будут удовлетворены, людям будет сложно поверить в добрые намерения исследователей.