В России ежегодно впервые диагностируют рак легких у 55 тысяч человек. Больше половины из них умирают в первый же год. Выживаемость при этом прямо пропорциональна стадии онкологии. Почти у 70 процентов россиян рак находят уже на последних стадиях. Обычно в том, что патология запущена, принято винить пациента: не следил за собой, поздно обратился. 50-летний Александр Бобняк из Копейска Челябинской области ежегодно проходил флюорографию. Но рак легких у него нашли лишь за несколько месяцев до смерти. Экспертиза показала, что на снимках органов признаки опухоли были видны еще шесть лет назад, однако их каждый раз не замечали. Как это произошло — в материале «Ленты.ру».
Александру Бобняку было всего 50 лет. Он работал в строительной бригаде, занимался огородом и садом, ходил в походы с семьей, дружил, любил. Перед глазами две фотографии. На одной — здоровый, улыбчивый мужчина. На другой — обтянутый кожей скелет. Разница между снимками — меньше года.
— Он всегда следил за своим здоровьем, — объясняет его вдова Алла Бобняк. — С 2004 по 2006 год он болел туберкулезом, но вылечился. Когда снимали с учета по этой болезни, то доктор ему настоятельно порекомендовал регулярно проходить флюорографию. И он каждый год снимки делал. И лаборантов предупреждал, что он в группе риска, чтобы снимки смотрели внимательней.
Как опытный пациент, Александр Бобняк знал, что туберкулез — коварная болезнь. Человек физически может прекрасно себя чувствовать и даже не подозревать, что тяжело болен.
— Муж знал основные признаки туберкулеза: потеря веса и потеря аппетита, — продолжает Алла. — Он всегда поддерживал спортивную форму, много лет находился в одном весе. Бросил курить после болезни. И всегда переживал, если шел к врачу за заключением по поводу флюорографии. А когда получал ответ, что все хорошо, — выдыхал до следующего раза.
В сентябре 2019 года прошла его последняя флюорография. Он тогда получил традиционную справку: «Легочные поля чисты». И снова, как обычно, успокоился.
А в октябре у него появились боли непонятной локализации. Сначала подумал, что, может, спину сорвал. Поскольку при болях в спине врачи обычно рекомендуют заниматься физкультурой, он быстренько приделал в доме турник и стал каждое утро висеть на нем — тренировать мышцы. Но ничего не помогало, боли нарастали.
— В один из дней я вызвала неотложку, — говорит Алла. — Муж жаловался, что болит то ли за грудиной, то ли за лопаткой. И я подумала — вдруг сердце, инфаркт, мало ли. Врачи приехали, сделали кардиограмму, однако она ничего не показала.
Боли становились настолько сильными, что Александр не мог спать ночами. Жена настояла, чтобы он записался к терапевту. Выслушав жалобы, участковый врач первым делом спросил: делали флюорографию? Но посмотрев, что в справке рентгенолога написано, что все в порядке, — успокоился. Бобняку назначили лечение от остеохондроза: электрофорез, обезболивающие уколы. Поскольку пациент настаивал, что облегчения это ему не принесло, отправили к неврологу. А там врач порекомендовала сделать «свежие» снимки легких.
Позже компьютерная томография уточнила, что это опухоль размером 10 на 11 сантиметров, то есть очень большая. Пациента направили в областную больницу Челябинска, поставили на учет. Рак третьей стадии.
Прогнозы Александра Бобняка были неутешительными. Врачи сказали, что случай запущенный и операция пока не рекомендуется. Назначили курсы химиотерапии, а также стали лечить иммунопрепаратами. Сегодня иммунотерапия, с помощью которой собственная иммунная система человека тренируется для борьбы с онкологией, считается относительно новой и многообещающей опцией лечения рака.
Но для пациента все это оказалось неэффективно. Опухоль не уменьшалась, нарастал болевой синдром. И если в декабре пациенту выписывали трамадол в качестве обезболивающего — сильнодействующе, но не наркотическое средство, — то в январе больного уже перевели на морфин и оформили в паллиатив, чтобы облегчить муки перед смертью.
Еще во время обследования по поводу онкологии Александр Бобняк все время мучился вопросом — что было на рентгеновских снимках, неужели действительно, как утверждали доктора в Копейске, нельзя ничего раньше было заподозрить? Могла ли такая огромная по меркам онкологов опухоль вырасти за два-три месяца?
Но копейская поликлиника, где проводилась флюорография, была закрыта на ремонт. Поэтому Александру сразу не удалось поговорить с врачом.
Когда рентген-кабинет заработал, Бобняк сразу туда отправился. Попросил продублировать сентябрьское заключение и предоставить подробное медицинское описание снимка. Сказал, что работает на режимном объекте, работодатель требует такую бумагу.
В описании, которое распечатал врач, было отмечено, что на снимке Бобняка имеется затемнение неоднородной структуры. Но в итоговом заключении стояло оптимистичное — «легочные поля чистые». И «годен к работе».
— Муж переспросил рентгенолога: «Вы уверены, что у меня все в порядке?» — пересказывает Алла. — «Да, вы абсолютно здоровы». «Но как вы тогда прокомментируете, что мне только что поставили диагноз — рак легких третьей стадии?» А врач развел руками и сказал: если хотите — можете жаловаться!
Что еще там было, Алла не знает. Возможно, доктор дал понять, что в такое непростое время, когда вся страна борется с коронавирусом, а рентгенологи — на переднем фронте этой войны, нечего беспокоить по пустякам. Конечно, доктор не произнес этого буквально, но из общего контекста разговора благодаря невербальным сигналам пациент пришел к такому выводу и пересказал его жене. По воспоминаниям Аллы, Александр тогда вернулся очень расстроенный, его буквально трясло.
Чтобы хоть как-то успокоиться и понять, нормально ли это, супруги позвонили на горячую линию страховой компании, телефон которой был указан на их полисах ОМС. Там попросили сделать официальный запрос и приложить все имеющиеся документы.
Проверка продолжалась два месяца. Страховая компания запросила у поликлиники Копейска документы по «спорному» пациенту сразу за несколько лет. В начале мая супруги получили заключение:
«У пациента Бобняка А.Д. с 2014 года определялись косвенные рентгенологические признаки центрального рака легкого верхней доли справа. С учетом нарастающей отрицательной динамики по ФОГ с 2015 года заподозрить центральный рак легкого было возможно, а с учетом ателектаза (спадение доли легкого — прим. "Ленты.ру") наверняка с 04.09.2019 года. Пациенту было необходимо назначить компьютерно-томографическое обследование грудной клетки с контрастированием, бронхоскопию в соответствии с клиническими рекомендациями при раке легкого Минздрава РФ. В сентябре 2019 года стадия заболевания не могла быть ранней с учетом длительности процесса с 2014 года».
Независимая экспертиза подписана главным специалистом по лучевой и инструментальной диагностике Уральского федерального округа, доцентом кафедры онкологии и лучевой диагностики Уральского медуниверситета Галиной Братниковой.
— Когда муж получил этот документ, представляете, что с ним было? — с трудом подбирает слова Алла. — Шесть лет у него внутри росла опухоль. Ну пусть в 2014 году у врача не хватило квалификации, чтобы разглядеть признаки патологии. Но ведь эксперт ясно указывает, что в 2019 году это все было невозможно не увидеть. Знаете, мы невольно вопросом задаемся — а открывал ли кто-то эти снимки, смотрел ли, делал ли реальные описания? Может быть, просто взяли копипастом с прошлых лет и вставили.
Семья написала досудебную жалобу в адрес городской больницы №1 города Копейска. В больнице сказали, что вину специалистов учреждения еще нужно доказать, а экспертизе страховой компании они не доверяют. И порекомендовали обращаться в суд.
Судебные разбирательства продолжались несколько месяцев. По словам Аллы, у нее складывалось ощущение, что больница затягивала процесс, «хотя и действовала в рамках закона». Сделать это достаточно легко — надо лишь выдвигать какие-то ходатайства суду.
Затем юрист медучрежения долго пытался доказать, что пациент в своей болезни виноват сам. У него и туберкулез был, и курил. А еще работал строителем — то есть постоянно имел дело с цементом, мелкой пылью от штукатурки и неблагоприятными погодными условиями. Все эти обстоятельства косвенно могли повлиять на возникновение болезни.
— В медицинской карте у мужа действительно сохранилась запись, сделанная на одном из врачебных приемов — что он курил 40 лет, — поясняет Алла. — Но любому здравомыслящему человеку ясно было, что это опечатка. Если даже чисто логически рассуждать — разве мог он начать курить с девяти лет? Но больницу это не смущало, раз написано — так и есть. А по поводу строительной пыли — Александр работал сборщиком каркасных домов. То есть им привозили уже готовые, нарезанные плиты, и они их собирали как конструктор Lego. Работа чистая. Ничего не резали на месте. Температурный режим при сборке было необходимо соблюдать — в сильную жару и в холод не работали. Иначе это могло негативно сказаться на качестве конструкций. Был бы брак.
— Вы какие-то требования к больнице выставляли? — спрашиваю я.
— В качестве морального ущерба просили взыскать 800 тысяч рублей, — отвечает Алла. — Хотя и говорится, что человеческая жизнь бесценна, но Александр посчитал, что эта сумма была бы справедливой. Он до болезни в среднем в месяц зарабатывал примерно 30 тысяч. Пенсию по инвалидности ему насчитали в размере 7500 рублей, вся она полностью уходила на лекарства. Сама химиотерапия — бесплатная, но после нее нужны то препараты для желудка, то от тошноты, то еще что-то. И на лечение он ездил в областной центр — это чуть больше часа на маршрутке. Часто он настолько плохо себя чувствовал, что я просто вызывала такси. А с февраля я сама не работала — за мужем уже требовался постоянный уход. Но в больнице нам сразу сказали, что у них таких денег нет.
— А кроме юристов с вами из администрации больницы кто-то пытался разговаривать, понять, что произошло?
Последнее судебное заседание по иску Александра Бобняка состоялось 21 августа. Больница в тот день выдвинула очередное ходатайство — о проведении новой судебно-медицинской экспертизы. В связи с этим суд снова отложил заседание.
— Когда в тот день вернулась, муж сразу спросил: «Ну что?» Я говорю: «Вот, 28-го числа пойду». А он, видимо, предчувствовал и сказал, что не доживет. И добавил: «Наверное, врачи знают, что меня вот-вот не станет, поэтому и пытаются тормозить процесс...»
Александр Бобняк умер 22 августа. В последние дни он почти не вставал. Алла с благодарностью вспоминает онколога в Копейске, который никогда не молчал и все объяснял. А особенно благодарна паллиативной службе.
— Мне медсестра дала личный телефон и просила звонить, если что. У мужа в конце были такие приступы боли, которые сложно купировать. Он кричал. Могла очень рано утром ей позвонить: я не знаю, что делать, как помочь. И она всегда что-то подсказывала: давайте это попробуем или так сделаем. Человеческое им спасибо. То есть я не скажу, что мы в больнице лишены хороших специалистов. Люди, готовые прийти на помощь, есть. Но здесь другая ситуация.
Из этого мира Александр уходил с мыслью, что не он сам распорядился своей жизнью, а кто-то другой.
— Он ведь был дисциплинированным пациентом, выполнял все рекомендации врачей, следил за собой, — объясняет вдова. — Даже гриппом, простудой практически не болел. Считал себя практически здоровым и сгорел за несколько месяцев.
После смерти Александра Бобняка его родственникам из больницы никто так и не позвонил. Через несколько дней после похорон в газете Копейска вышло интервью главврача городской больницы №1 Алексея Алешкевича, в котором он принес «искренние соболезнования» семье покойного. И пояснил, что случай был очень запутанным и сложным. Поэтому в том, что произошло, вины врачей нет.
Антон Барчук, научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» и Европейского университета в Санкт-Петербурге:
Когда изобрели рентген, или, как его называют, флюорографию, первоначально метод использовали для диагностики заболеваний легких, в том числе рака. Где-то в середине 1960-х годов решили попробовать рентген еще и для скрининга. То есть для выявления опухолей легких на ранних стадиях, когда у пациента еще нет клинических симптомов. В этом случае рак можно вылечить без серьезных последствий для человека, без летального исхода. Первые результаты врачей обнадежили — по ощущениям казалось, что рентген и правда помогает сократить смертность от рака легких.
Но впоследствии были проведены пять-шесть рандомизированных контролируемых исследований в разных странах Европы и в США. Их суть была примерно одинакова: брали две группы пациентов, в одной делали всем рентген, в другой — никому. В первой группе действительно находили больше опухолей. Но это никак на смертности не отразилось. То есть пациенты из первой группы с рентгеном и из второй без рентгена умирали с одинаковой частотой.
На основании полученных данных в 1970-1980-х годах ученые пришли к выводу, что рентген не может являться методом скрининга, так как не снижает смертность. Тому есть несколько причин. Одна из них — он не видит опухоли достаточно рано, а в некоторых случаях вообще может не увидеть их даже на поздних стадиях. Качество исполнения снимков, квалификация специалистов тут играют свою роль. Но фундаментально метод был недостаточно хорош. К сожалению, у нас до сих пор делается упор на флюорографию как метод скрининга рака легких.
Данные последнего исследования по применению компьютерной томографии (КТ) при скрининге рака легких были опубликованы в этом году голландцами. В их работе наглядно показано, что КТ выявляет даже совсем небольшие очаги в легких. Их эффективно удаляли и тем самым предупреждали смерть. Голландцы смотрели, какой результат будет при скрининге с помощью КТ и вообще без скрининга. Есть американское исследование, где сравнивается КТ и рентген. Первый метод при сравнении обеспечивал снижение смертности.
Я считаю, что, конечно, нужно отказываться от флюорографии для скрининга рака легких. Это бесполезный метод, который вводит в заблуждение пациентов, дает им ложную уверенность в своем благополучии.
Но в то же время нужно помнить, что и компьютерная томография не панацея. Любой скрининг автоматически не спасает жизни. И даже бывают случаи, когда делают низкодозную компьютерную томографию, но это не гарантирует появления у пациента рака в четвертой степени. Бывают быстрорастущие опухоли, которые могут образоваться в промежутке в год-полгода между обследованиями.
Алексей Старченко, председатель Национального агентства по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе, доктор медицинских наук, эксперт Всероссийского союза страховщиков:
— По действующему законодательству страховая компания не может возместить моральный и материальный ущерб пациенту или его родственникам. Это делает суд. Однако акт экспертизы страховой компании является доказательством в суде. Интересы страховой компании в судебных исках также присутствуют. Если судом будет признано, что никаких дефектов медицинской помощи нет, то значит и штраф на медицинское учреждение страховой компанией был наложен неправильно. То есть компания заинтересована в участии в судебном процессе как третье лицо, обычно — на стороне пациента. Как правило, на суд приходит юрист страховой компании, если нужно — вызывается свидетель или эксперт, проводивший экспертизу. Он наглядно объясняет суду, в чем суть выявленного дефекта, могли установить диагноз или нет, и прочее. У страховой компании есть задача — защита прав пациента. В ней есть два аспекта: указание на то, что пациент имел право на то и это. И затем — восстановление нарушенного права. Но в данном случае восстановить не получится, пациент умер, перелечить его нельзя. Но тем не менее право родственников страховщики также должны поддержать и выступить в суде.
Эксперт признаки патологии увидел. Тем более, что речь шла не об одном снимке, а о нескольких. Значит и другому врачу ничего не мешало это заметить. Я знаю, что сейчас в Московской области в институте МОНИКИ [Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского] создана группа второго рентгенологического мнения. Это важная институция в системе ОМС, которая внутри медицинских организаций борется с дефектами. В основном она направлена на внутренний плановый контроль. Допустим, сегодня проверяют снимки с молочной железой, завтра — легкие, послезавтра — еще что-то. И смотрится, есть ли незаметные и невыявленные образования. Пациент также имеет право сделать заявление на пересмотр. Это важная опция. Она действует мягко, так как за ней не стоят санкции страховых компаний. Но в то же время это дает право организациям бороться с дефектами. И также имеет серьезное значение в качестве обучения.