20 октября в Минздраве сообщили о корректировке целей федерального проекта «Старшее поколение», входящего в состав нацпроекта «Демография», из-за эпидемии коронавируса. В частности, на 2020 год пришлось вдвое снизить объем плановой госпитализации на геронтологические койки пациентов старше 60 лет. О том, что собой представляет проект «Старшее поколение», как россиянам жить дольше и при этом оставаться здоровыми, какая роль в этом отдается врачам, а какая — родственникам пожилых, «Лента.ру» узнала у руководителя центра, координирующего работу регионов в области гериатрии, кандидата медицинских наук Александра Розанова.
В рамках проекта «Старшее поколение» нацпроекта «Демография» планируется до 2030 года увеличить ожидаемый период активного долголетия россиян и создать возможности для их профессионального переобучения. Общий бюджет федерального проекта составляет 98,8 миллиарда рублей. Всего же на нацпроект «Демография» планируется потратить более трех триллионов.
«Лента.ру»: Известно, что Российский геронтологический научно-клинический центр имени Пирогова во время первой волны эпидемии был временно перепрофилирован на борьбу с коронавирусом. Создается впечатление, что эта болезнь отодвинула на второй план все остальные медицинские проблемы, но другие болезни никто не отменял. Что вы думаете об этом?
Александр Розанов: Проблема шире. Вынужденная изоляция, ограничение физической активности и прочее — все это сильно влияет на продолжительность и качество жизни наших пациентов.
Поэтому экспертами Российской ассоциации геронтологов и гериатров были подготовлены рекомендации по профилактике ухудшения состояния граждан пожилого и старческого возраста в связи с ограничением подвижности во время эпидемии, есть методические рекомендации по профилактике различных нарушений и ухудшения течения хронических заболеваний.
Эти материалы учтены в рекомендациях Минздрава России. Так, к примеру, наши пациенты должны иметь 150 минут умеренной или 75 минут высокой физической активности в неделю для сохранения своего функционального статуса.
Чаще мы слышим рекомендацию не покидать дом вообще.
Даже находясь дома, можно сохранять определенную активность. Не надо только лежать на диване и смотреть телевизор. Можно решать кроссворды, выполнять бытовые работы, а еще лучше — помогать внукам с домашней работой. Человек должен постоянно быть в движении, заставляя работать и мышцы, и головной мозг.
До эпидемии постоянно говорилось, что доля пожилых людей будет неуклонно расти и уже к 2025 составит около трети населения. Теперь все изменится?
Рано пока делать какие-либо выводы. Обратите внимание, что средняя продолжительность жизни неуклонно растет начиная где-то с XVIII века с провалами во время крупных войн. Это такой тренд, демографическая данность.
В Российской империи средняя продолжительность жизни составляла примерно 50 лет, а сейчас — около 73 лет.
И это не итог, а только начало пути. Недостаточно похлопать по плечу человека, дожившего до 73 лет: «Ну все, молодец!» Мы должны объяснить и ему, и его близким, что жизнь продолжается, что и в этом возрасте можно учиться, тренироваться, развиваться, быть активным членом общества, не останавливаться в своем развитии.
Проект «Старшее поколение» — эта новая модель государственного ухода за пожилыми людьми — создается на стыке здравоохранения и социального обслуживания. Есть противоречия между чиновниками из этих сфер?
Начиналось все это почти три года назад ведомственным проектом «Территория заботы» в Минздраве России и пилотными проектами Минтруда России.
Мы действительно не совсем понимали, с какой стороны к этому делу подходить и что конкретно делать, потому что у Минтруда была своя отработанная система поддержки различных слоев населения — простая, может быть, не самая эффективная, затратная, но она работала.
По мере того, как мы знакомились с лучшим опытом (в Израиле, Франции, Германии, США), появилось понимание, что можно делать по-другому, сделать лучше. А с того момента, как вышел указ президента России «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года», все обрело жесткую, узаконенную структуру.
Так, в рамках программы «Старшее поколение» создается межведомственная система долговременного ухода. В 2019-м — в 12 пилотных регионах, в 2020-м — в 18-ти, а в 2021-м — в 24-х. Начиная с 2022 года такая система будет работать во всех субъектах страны.
И что сейчас видно по этим пилотным регионам? Удается на практике делать то, что задумывалось на бумаге?
Как и все новое, это вызывает определенные проблемы. Но ошибок не будет только там, где ничего не делается. Здесь же мы видим, что люди работают, создавая новую систему.
Важное достижение — межведомственное взаимодействие учреждений здравоохранения и социальной защиты. Где-то обмен данными происходит на уровне социальных и медицинских информационных систем, где-то это происходит вручную.
Важно также, что пилотных регионов сейчас 18, но реально в эти процессы включается уже порядка 40.
Основной целью проекта «Старшее поколение» названо увеличение ожидаемой продолжительности здоровой жизни до 67 лет. Что вообще означает это словосочетание? Насколько этот показатель объективен и достижим?
Это нормальная, свободная, независимая жизнь без потребности в медицинской и социальной поддержке. Задача врачей-гериатров максимально проста и очень трудна: сохранить автономность и независимость пожилого человека. При этом он может иметь хронические заболевания, но обслуживает себя сам, социально активен. Достичь показателя в 67 лет здоровой жизни к 2024 году для России вполне реально.
А насколько это будет соответствовать общемировой картине?
Сейчас Россия на последнем месте в Европе по ожидаемой продолжительности здоровой жизни. У нас впереди несколько лет напряженной работы, за которые мы должны качественно изменить подходы к оказанию медицинской помощи.
Необходимо создать новую модель медицинской помощи, включающей не только гериатрическую помощь, ведь речь не идет только о пожилых людях, но и о тех, кто сегодня юн, молод или находится в расцвете лет. Чтобы у человека была здоровая жизнь, о нем должны вовремя позаботиться и неонатологи, и педиатры, и врачи всех других специальностей.
Речь идет о профилактике сердечно-сосудистых, онкологических, эндокринных, респираторных и других заболеваний.
Насколько врачи продвинулись в лечении характерных для пожилых людей болезней за последние десятки лет?
За последние пять лет отечественная гериатрия совершила потрясающий рывок вперед по всем направлениям, начиная от нормативно-правового регулирования этой отрасли и заканчивая непосредственным оказанием помощи людям.
Напомню, что по Федеральному закону № 323 вся медпомощь у нас в стране оказывается только в соответствии с установленными порядками и стандартами. По профилю гериатрии такие документы были приняты в 2016 году, а в 2019-м принят стандарт по лечению ведущего гериатрического синдрома — старческой астении.
Быстро развивается сама гериатрическая служба. В 2018-м у нас в стране было 1880 гериатрических коек, а в 2019-м — уже 3222. В настоящее время почти 6000 коек, при том, что общая потребность — около 7000. Растет и количество врачей-гериатров.
Я правильно понимаю, что речь идет не о каких-то супертехнологиях, а просто о методике использования уже имеющихся препаратов и прочих медсредств, чтобы они были эффективнее для пожилых людей?
Да, меняется сам подход к оказанию помощи такой категории людей. Ведь ни у кого не вызывает удивления, что существуют врачи-педиатры? Кроме того, в самой педиатрии выделяются несколько периодов.
После 50-60 лет в организме человека происходят закономерные, необратимые изменения. На поверхности: снижение слуха, зрения, быстроты реакции, изменение минеральной плотности кости, скорости метаболизма. Все это необходимо учитывать.
Можете привести пример такой особенности, которую обычный врач не учтет?
Терапевты точно знают, что нормальное артериальное давление у среднестатистического человека 120 на 80 (миллиметров ртутного столба). Однако у пожилого человека не всегда целесообразно снижать артериальное давление до этого уровня. Необходимо понимание процессов, происходящих в организме пожилого человека, и надо действовать исходя из этого.
Вообще многие все же связывают увеличение продолжительности жизни с какими-то хирургическими операциями, протезированием и чем-то еще наподобие.
Не надо транжирить свое здоровье в молодости, рассчитывая на научные достижения, которые выручат тебя в старости. Здоровая жизнь закладывается в то время, когда планируется наступление беременности. Это должно происходить с пониманием состояния здоровья будущих отца и матери.
У ребенка должно быть здоровое детство.
В трудоспособном возрасте человек, у которого есть предрасположенность к тому или другому серьезному заболеванию, может избежать этих неприятностей, если будет вести здоровый образ жизни, правильно питаться.
Возвращаясь же к вашему вопросу, конечно, нужно сказать, что медицина действительно достигла колоссальных успехов. Если раньше диагноз инфаркт миокарда звучал как приговор, то сейчас это просто запись в истории болезни. Вовремя выявили, доставили, прооперировали, поставили стент, назначили лечение — и человек может возвращаться к работе и своей обычной жизни.
А какие чудеса сейчас творят имплантируемые кардиостимуляторы! Они уже не только поддерживают ритм сердца, они подстраиваются под физическую нагрузку, способны выявлять нарушения ритма, и так далее. Такой же прогресс со слуховыми аппаратами и многими другими аппаратами.
Но насколько это доступно для простых людей?
Доступно. Говоря о широком распространении новых методик и технологий, могу отметить, что в России внедряется комплекс мер по профилактике переломов и ранней хирургической помощи пожилым людям. Так, человек, сломавший шейку бедра, должен быть прооперирован в течение первых 48 часов после травмы. Материалы, которые применяются для такого рода операций, тоже изменились. Это продукт, полученный на основе изучения структуры костей, минеральной плотности, механизмов крепления внутри кости.
У нас есть огромный лекарственный, инструментальный и реабилитационный аппарат. Важно его теперь правильно применить.
Расскажите о проблеме избытка лекарств и возможности их отмены. Все эти лотки с десятками разноцветных пилюль, расписанных на неделю вперед. Опять же, на них уходит чуть ли не вся пенсия. От этого никак нельзя уйти?
Организм пожилого человека наиболее требователен к выбору лекарственной терапии. В России разработаны правила депрескрайбинга — оправданного отказа от избытка лекарственных препаратов с оставлением приема только жизненно необходимых.
Вернемся к модели ухода за пожилыми людьми. Одним из распространенных среди людей в возрасте видов спорта является марафонский бег. Однако многим из них приходится буквально бороться с врачами за право выйти на старт, некоторые даже покупают себе необходимые медицинские справки. Как тут найти золотую середину и кто этим будет заниматься?
Согласно существующим нормативам при получении справки о допуске к участию в спортивных соревнованиях необходим медицинский осмотр и выполненное электрокардиографическое исследование.
Разумеется, отрицательное.
Да, нам действительно нужна система допуска пожилых людей к спортивным соревнованиям. И есть методика, которая позволяет нам ответить на вопросы о функциональном состоянии пациента с помощью регистрации ЭКГ во время физической нагрузки и оценки деятельности дыхательной системы.
Это комплексное исследование, и оно успешно применяется в спортивных диспансерах. Основная проблема — высокая стоимость оборудования и не менее высокие требования к врачу, интерпретирующему результаты.
Своим пожилым пациентам, желающим принять участие в спортивных соревнованиях, я рекомендую прохождение кардиореспираторного тестирования.
Есть ощущение, что большинство действительно активных людей в возрасте старше 70-80 лет — люди с крутым нравом, взаимодействовать с которыми непросто. Есть ли действительно какая-то взаимосвязь трудного характера с продолжительной здоровой жизнью?
Очень многое в жизни и излечении пациента зависит от настроя. По опыту работы в отделении кардиореанимации могу утверждать, что пациент, настроенный на выздоровление, и выживет, и поправится.
Однако я не согласен с тем, что выживают те, у кого, скажем так, «плохой» характер. Среди моих пациентов есть масса обаятельных, мягких, интеллигентных людей.
Но пожилому человеку тяжелее, чем молодому, находить мотивацию для того, чтобы бороться и чего-то достигать? Молодым-то помогают гормоны, стремление реализовать половой инстинкт и так далее.
Беда, когда у человека, кроме гормонального фона, ничего нет. Без интереса к жизни, без воли к жизни долго жить не получится.
Есть разные взгляды на здоровое питание. Ряд экспертов утверждает, что оно недоступно для тех, кто живет на пенсию, а другие, что наоборот — большую часть продуктовой корзины должны составлять сравнительно недорогие овощи. А обыватели часто рассуждают и вовсе не в понятиях пользы, а так: мясо и сливки — это признак богатства, сытости и успеха, а соя и маргарин — это для бедных и голодных. Что вы думаете по этому поводу?
Современный человек действительно ест больше, чем нужно, и зачастую делает неоптимальный выбор продуктов питания, чрезмерно потребляя жирную, соленую, копченую пищу.
Диета же — это просто правильное питание. Избыточное употребление поваренной соли приведет к развитию артериальной гипертензии. Да и мясо лучше есть два раза в неделю, а не каждый день, как и рыбу.
Надо избегать крайностей и помнить об умеренности.
В продолжение предыдущего вопроса. В Финляндии в начале 70-х годов разработали проект «Северная Карелия» с целью снижения уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Там дело доходило до того, чтобы обучать домохозяек приготовлению традиционных блюд с использованием маргарина на основе рапсового масла, вместо любимого финнами сливочного. В России же государство и бизнес по-прежнему стоят за пользу жирного молока без растительных добавок. Это подчеркивается в государственных программах Минсельхоза, в рекламе «деревенских» и «традиционных» продуктов от бабушки.
Совершенно верно: в этой рекламе не показывают, чтобы бабушка нарезала репу, клала сверху одну ложку сметаны (не больше!), заливала водой и ставила в печь. Эту проблему во многом можно решить с помощью эффективной социальной рекламы.
То есть нужно обращение к традиции, но правильное. Судя по задаче по развитию гериатрической службы в России в скором времени у нас должно стать на порядок больше специалистов в данной области. Как решается кадровый вопрос, учитывая масштабы страны?
Гериатров на всю страну нужно всего 2500 человек. Мы сейчас готовим не только и не столько гериатров, мы рассказываем о гериатрических принципах всем врачам, чтобы они понимали, что человек в 45 и он же в 80 лет — это две большие психологические, физиологические, анатомические и когнитивные разницы.
Гериатрическая помощь начинается в кабинете доврачебного осмотра, в кабинете фельдшера, участкового терапевта. Но не только врачи должны изменить свое отношение к пожилым людям, но и их родственники, близкие люди.
Что вы имеете в виду?
Бабушка забыла, о чем только что попросила внука. У нас это воспринимается как комическая ситуация. Но надо не смеяться, а бежать к гериатру или врачу, обладающему гериатрическими навыками, потому что это дебют ее деменции, ее болезни Альцгеймера. И если мы на этом этапе окажем помощь, то вполне вероятно, что эта бабушка проживет еще много лет в здравом уме и трезвой памяти.
К 2024 году профосмотрами планируется охватить не менее 70 процентов людей пенсионного возраста — не потребует ли это создания отдельной сети поликлиник, как для детей? Хватит ли вообще мощности у российской медицины?
Не нужно создавать отдельной сети поликлиник для пожилых. И гериатрический факультет в медицинском вузе, думаю, лишнее. Нужен врач, который выступит как дирижер большого коллектива коллег разных специальностей. Кроме того, надо привить соответствующие гериатрические навыки всем медицинским работникам, работающим с пожилыми пациентами.
А с растущей диспансеризацией существующая сеть поликлиник разве справится?
Да, тем более, что в рамках реализации мероприятий по модернизации первичного звена здравоохранения, в рамках реализации федерального проекта «Квалифицированные кадры в здравоохранении» формируется новая, «бережливая» поликлиника.
Последний вопрос также связан с эпидемией коронавируса. Теперь она никуда от нас не денется. Что ждет в этом отношении пожилых людей? Им придется и дальше прятаться, переболеть или сделать какую-то прививку, как вы думаете?
Во время эпидемии всем нужно выполнять соответствующие требования и не рассуждать в категориях: «Все равно все переболеют». В настоящее время врачи по всему миру совершенствуют тактику лечения коронавируса в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов и их возраста. Эта работа уже дает свои плоды и покажет еще большую эффективность в будущем.