По данным одного из самых авторитетных медицинских журналов The Lancet, первое место в мире по затратам на лечение и количеству больничных занимает не онкология, не болезни сердца и не коронавирус, а совсем другая причина — боли в спине. Если во многих других направлениях медицина демонстрирует успехи, то здесь терпит явные неудачи. Теперь, когда эпидемия коронавируса еще больше людей приковала к компьютерам, все может стать еще хуже. Почему именно в России может быть найдено решение этой проблемы, как и почему в последние годы к нам устремились медицинские туристы (что является одной из целей нацпроекта «Здравоохранение»), «Ленте.ру» рассказал врач-невролог, мануальный терапевт Антон Епифанов.
«Лента.ру»: Чем глобально российская медицина может привлекать иностранцев?
Антон Епифанов: Это вопрос очень общий. Я могу рассказать о своей сфере. Начнем с того, что на конференции международного ортопедического исследовательского общества делегаты были удивлены тем, как много у их российских коллег собрано данных об МРТ-исследованиях пациентов (сделанных с помощью магнитно-резонансной томографии — прим. «Ленты.ру»).
Не верится, что в США или Европе недостаточно такого оборудования.
Недостатка нет, дело в цене. Анализ рынка показывает, что стоимость МРТ в России в 10-20 раз ниже, чем в Европе и США. Там она стоит от 500 до 3000 долларов, а у нас — от 2,5 до 4,5 тысячи рублей.
Анализ крови, наверное, у нас тоже дешевле сделать, но ради одного исследования в Россию никто не поедет. А в клинике главное все же врач, его профессионализм.
Дело в том, что именно в области лечения боли в спине мировая медицина зашла в тупик. Об этом говорю не только я, а, к примеру, Дино Самарцис, руководитель International Spine Research and Innovation Initiative (Международная инициатива по исследованию позвоночника и инновациям), профессор Чикагского университета Раша. Выступая на международной ортопедической конференции он сказал, что пора «смахнуть все со стола и заново подойти к изучению этой проблемы».
Ключом к решению проблемы, как отмечает Самарцис, может стать анализ big data — результатов большого числа МРТ-исследований. Однако собрать такие данные трудно. На Западе их накоплению мешает политика страховых компаний, которые часто отказываются оплачивать своим клиентам МРТ.
А в России у страховых компаний другая политика?
Нет, она всюду одинакова. У нас МРТ включено в список бесплатных медицинских услуг, но ввиду того, что за это отвечает территориальный фонд обязательного медицинского страхования, имеются строгие показания к его назначению. Государство не оплачивает МРТ «по желанию». По такой модели работают и другие страны — это сокращение издержек.
Разница в том, что во многих странах сделать МРТ не получится даже за деньги, так как для этого требуется назначение врача.
При этом в России можно заплатить несколько тысяч рублей, и МРТ тебе сделают без назначения?
Да, эти исследования и стали причиной медицинского туризма в Россию.
Еще пару десятилетий назад в России МРТ тоже была достаточно труднодоступной и дорогостоящей процедурой. Эта ситуация изменилась?
Это не совсем так. МРТ-исследование появилось сперва в крупных федеральных центрах и было бесплатным, но услуга действительно была в дефиците. Затем МРТ стала появляться в частных центрах, это сделало ее более доступной. Потом появились специализированные крупные российские сети МРТ-диагностики.
Сейчас аппараты, на которых осуществляют магнитно-резонансную томографию, есть почти во всех крупных городах, их размещают из расчета один аппарат на 50-100 тысяч населения.
Как анализ big data, полученных в результате МРТ-исследований, глобально может способствовать решению проблемы с болями в спине?
Предполагается, что исследование большого массива информации с помощью средств искусственного интеллекта позволит найти новые паттерны и закономерности в течении заболеваний и, как следствие, более эффективные схемы лечения.
Лечение за рубежом укладывается в схему (противовоспалительные препараты, гимнастика; если не помогает — операция), но строгий алгоритм лечения не дает гарантий, что вашей спине станет легче, ведь за 20 лет изыскания в этой области не продвинулись сколь-нибудь значительным образом.
Огромное количество исследований и теорий боли привели к тому, что мировые ученые-вертебрологи заявили, что необходимо вернуться к истокам и пройти весь путь поиска решений заново.
Все это очень странно. Разве МРТ так уж незаменим? Есть же и другие исследования, другие подходы.
Да, развитие генетики, иммунологии и многих других направлений позволяют сегодня значительно расширить знания о болезнях и механизмах их развития. Однако если мы говорим об ортопедии, то ее начало как специальности с четкой методологией было положено появлением рентгена. Именно тогда мы смогли визуализировать патологию и проверить эффективность способов ее лечения.
МРТ, в свою очередь, позволяет детально увидеть те структуры позвоночника, которые ранее не привлекали внимания. Оно и понятно: на рентгене видны кости, а межпозвонковые диски просматриваются как пробелы между костями. Как лечить то, чего в принципе не видно?
Наблюдая с помощью МРТ за динамикой состояния позвоночника, врач может отследить зависимость между жалобами пациента и изменениями в мягких тканях.
А чем конкретно отличается лечение, основанное на рентгеновских снимках и результатах МРТ?
Раньше развивались механические представления о течении заболеваний позвоночника и, соответственно, о методах их лечения: вправить позвонки на место и так далее. Возникла целая индустрия удаления межпозвоночных грыж.
Между тем данные МРТ уже помогли врачам узнать, что грыжа может зажить самостоятельно. А дальше, я думаю, именно накопление достаточных данных МРТ-исследований поможет отказаться от тупиковых диагнозов — остеохондроза и дорсопатии. Мы уже знаем, что при этих состояниях у людей в возрасте 15 и 80 лет происходят совершенно разные изменения, требующие диаметральных подходов к терапии при болях.
Звучит здорово. А вредно ли МРТ? Ведь такие исследования не могут проходить люди с электрокардиостимуляторами сердца. К тому же многое наверняка зависит от профессионализма человека, который проводит исследование.
За открытие метода МРТ его создатели получили Нобелевскую премию. На сегодняшний день это один из самых сильных визуализационных методов обследования, лишенный недостатков УЗИ, РГ и КТ. Нет облучения, хорошая разрешающая способность, наличие программ, позволяющих выводить разные структуры организма в зависимости от насыщенности водородом.
МРТ действительно операторозависимая методика, то есть описание МРТ-исследования зависит от образованности медицинского сотрудника. Уровень сотрудников МРТ-центров бывает очень разным, поскольку образовательные программы отличаются от организации к организации. Часто пациент получает на руки избыточное описание состояния своего позвоночника, от чего возникает неясность, дополнительные вопросы, поиск в интернете и, как следствие, самолечение.
За границей протокол часто выглядит гораздо более сухим и не отправляет пациента в интернет на поиск лечения несуществующих заболеваний (остеохондроз, грыжа Шморля и так далее). В федеральных центрах и крупных частных организациях дотошно следят за качеством исследований.
При этом для того, чтобы выполнить качественное МРТ, необходимо обследоваться с помощью аппарата мощностью не ниже 1,5 тесла.
Как россияне решают проблемы с болью в спине? Большинство, наверное, просто терпит?
Люди с болью в спине, как правило, сперва обращаются к массажистам, а потом уже к неврологам: вправляют позвонки, лежат на вытяжках, занимаются на турниках, пытаются лечиться с помощью тренажеров.
Можно сказать, что четкой схемы лечения у нас в стране нет. Многие занимаются самолечением и страдают от этого. По статистике, боли в спине занимают первое место в мире среди болезней по временной нетрудоспособности.
И на ее лечении пытается заработать масса мошенников, псевдоцелителей. В обычных городских поликлиниках до недавнего времени проблемами со спиной занимались мануальные терапевты. Теперь эта специальность ликвидирована. Вместо нее внедряется остеопатия. Многие считают это, мягко говоря, альтернативной медициной, стоит открыть хотя бы статью в «Википедии»...
С 50-х годов в СССР на кафедре невропатологии изучали механизмы лечебного воздействия иглоукалывания. Плодом этой работы стало появление кафедры рефлексотерапии с клинической базой в Боткинской больнице. В 1980-х, по приказу Минздрава, она была преобразована во Всесоюзный научно-методический центр мануальной терапии.
Здесь речь идет о вполне научном подходе в традиционном его понимании. Мануальной и рефлексотерапией занимаются врачи, хорошо знающие анатомию и неврологию, а не «шаманы». Это не отдельное направление, а скорее одно из ответвлений неврологии.
А сейчас, осенью 2020 года, было принято решение о введении остеопатии как отдельного направления в российских медицинских вузах. Другими словами, при поступлении абитуриент будет принимать решение о своей специализации: взрослым врачом, детским врачом, стоматологом, санитарным врачом или врачом-остеопатом. Ничего лучше, чем статья из «Википедии» о том, что такое остеопатия, я не смогу привести.
Можете ли вы подробнее объяснить, чем остеопатия ненаучна и есть ли в ней опасность для здоровья?
Об этом публиковано уже много материалов. Начнем с того, что остеопаты берутся за лечение «дисфункции сердца». Уже этот термин является ненаучным, но самое ужасное, что пациент, обратившись к такому «специалисту», думает, что наблюдается у врача и снижает риск осложнений, а на самом деле он ни на йоту не приближается к профилактике сердечных заболеваний, упуская драгоценное время. Соответственно, это выльется в увеличение смертности. Думаю, достаточно обозначить то, что остеопаты все лечат и диагностируют только руками.
Очень удобно, никакого оборудования покупать не нужно.
Именно так. Остеопатия очень выгодна как медицинская специальность частным клиникам: не нужно закупать оборудование, не нужны дополнительные специалисты, процесс лицензирования упрощается до кушетки и врача.
Остеопаты не гнушаются брать за прием по 70 тысяч рублей — такой человек может успешно конкурировать по заработкам с целым хирургическим отделением. Думаю, это и послужило причиной развития этого рынка услуг и косвенно стимулировало рынок обучения остеопатов.
И эту арифметику наверняка понимают студенты. Следовательно, остеопатов у нас будет много.
Вкладывая с первого курса студентам медвузов мантры об остеопатическом подходе, мы получим на выходе людей, лишенных знаний нормальной физиологии и патофизиологии или скомпрометированных столкновением несопоставимых систем знаний нормальной анатомии и остеопатической аксиомы об «эндогенных ритмах».
Ну а, скажем, ответственность за пациента, у которого во время остеопатического курса развилась острая сердечная недостаточность, такой специалист понесет?
Остеопаты не лечат болезни — они лечат «соматические дисфункции», которые нельзя подтвердить или опровергнуть, они не являются эквивалентами обычных диагнозов.
То есть к ним не подкопаешься?
И поэтому врачами их называть нельзя. На мой взгляд, поскольку даже сами остеопаты говорят, что они не лечат, а устраняют дисфункции, нужно оставаться последовательными и переименовать факультеты, готовящие специалистов по этой специальности: «устранители дисфункций», а не врачи.
Но ведь есть среди них искренние люди, стремящиеся помогать больным?
К 2020 году сложился некий дуализм в среде остеопатов: остеопаты-консерваторы с критическим мышлением и двумя или тремя базовыми медицинскими специальностями и остеопаты нового поколения — те, за кем не стоит нормальная анатомия и клинический опыт в государственных больницах, а есть только философия «дисфункции» тканей. Первых остеопатов становится все меньше, а вторых — все больше.
Стало быть, выход только в том, чтобы найти новые способы лечения с помощью IT-технологий. Но кто и как будет собирать информацию о МРТ-исследованиях?
Данные так или иначе уже собираются, это вопрос времени. Государство же в лице Минздрава может лишь ускорить или возглавить этот процесс, принеся тем самым больше пользы людям.
В рамках нацпроекта как раз и можно вложиться в исследования на основе больших данных и помочь врачам мануальной терапии, которые продолжают работать в сфере реабилитации. Что же касается остеопатов, те из них, кто не считает нужным соизмерять свою деятельность с традиционной научной медициной, останутся без работы, если их клиенты станут более образованными и требовательными.