Более восьмидесяти лет понадобилось ученым и врачам, чтобы понять, что происходит при болезни, которую еще в 1924 году описал американский врач Эли Мошковиц [1,2]. Кровоизлияния и геморрагические высыпания на коже и слизистых, неврологические нарушения, анемия, нетипичная лихорадка, инсульт, сердечная недостаточность и другие симптомы, внезапно появлявшиеся у вполне здоровых людей, приводили к трагическим финалам. Во внутренних органах у пациентов обнаруживались множественные тромбы в мелких сосудах — артериолах и капиллярах. Сегодня уже известно, что это были симптомы тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) — крайне редкого заболевания крови, которое развивается не более чем у шести человек на миллион. Болезнь часто обнаруживается у людей самого активного возраста [3]. «Лента.ру» поговорила с Геннадием Галстяном, доктором медицинских наук, профессором, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России и с Екатериной, у которой развилась ТТП, о том, как жить с таким заболеванием.
Екатерина вспоминает: «В октябре 2019 года я встала на учет по беременности. До 36 недели все шло как обычно, оставалось несколько недель до встречи с малышом. На очередном приеме я сдала кровь на общий анализ, который показал внезапное и резкое снижение тромбоцитов до 35⋅10[9]/л. В общем анализе мочи — кровь, белок. Я ощущала слабость». В норме в крови 150-450⋅10[9]/л тромбоцитов, а появление крови и белка в моче — признак многих патологических процессов.
«В один из дней я заметила у себя на коже живота единичные геморрагические высыпания, — рассказывает Екатерина. — Я сама врач, поэтому понимала, что со мной не все в порядке, и поспешила в женскую консультацию, откуда меня направили в поликлинику на консультацию к гематологу. Он назначил мне амбулаторно пульс-терапию, но, к сожалению, по прошествии десяти дней анализы показали, что эффекта нет. Мало того, тромбоцитов стало еще меньше — до 5⋅10[9]/л, и меня положили в стационар».
Такое состояние называется тромбоцитопенией (от древнегреческого penia — недостаток, бедность). Она чревата кровотечениями из-за того, что в крови не хватает тромбоцитов — элементов крови, отвечающих за процесс свертывания крови и за формирование «заплатки» в месте повреждения кровеносного сосуда.
«В 2017 году у меня уже было подобное снижение тромбоцитов в сочетании с мочевым синдромом, — продолжает Екатерина. — Тогда мне поставили диагноз идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, хронический гломерулонефрит. В этот раз, с учетом этого диагноза и нынешних симптомов, мой предварительный диагноз был таким же. Как врач я понимала весь ужас моей симптоматики, моего диагноза и его прогноза: меня охватил страх за жизнь моего еще не рожденного малыша и за свою. Я паниковала, тем более что коллеги-врачи подозревали у меня ТМА».
ТМА (тромботическая микроангиопатия) — название группы нескольких редких и опасных для жизни заболеваний, при которых в крови снижается количество тромбоцитов, из-за падения уровня гемоглобина развивается анемия, а из-за образования многочисленных микротромбов нарушается кровообращение, поражаются сосуды и органы. Одной из форм ТМА как раз и является тромботическая тромбоцитопеническая пурпура [4].
«...Тем временем в стационаре мне снова назначили пульс-терапию другим препаратом. Тромбоциты упрямо стояли на минимальных значениях 4-5⋅10[9]/л, гемоглобин был около 50 г/л. Эритроциты, разрушенные из-за гемолиза (патологическое разрушение — прим. «Ленты.ру»), забивали почки, которые не справлялись с их выведением. У меня не было ярко выраженного геморрагического синдрома, лишь единичные гематомы и единичные петехии (точечная геморрагическая сыпь). Мое состояние ухудшалось, развилась тяжелая преэклампсия, и на фоне признаков внутриутробной гипоксии малыша началась родовая деятельность».
Преэклампсия — возникающее во время беременности и затрагивающее несколько систем органов потенциально опасное для жизни заболевание, которое характеризуется повышенным артериальным давлением и появлением в моче белка с нарушением функционирования других систем и органов.
«Мне сделали экстренное кесарево сечение, предварительно перелив все компоненты крови, — рассказывает Екатерина. — Перед переводом в родильное отделение у меня случился ишемический инсульт. На момент родоразрешения мой диагноз звучал так: тяжелая преэклампсия, HELLP-синдром, синдром полиорганной недостаточности (дыхательная, почечная, печеночная). Вечером на свет появился чудесный здоровый малыш. Я осталась в реанимации. Мои коллеги ждали результаты анализа на ADAMTS13».
HELLP-синдром — крайне тяжелое осложнение беременности с высоким риском неблагоприятных перинатальных и материнских исходов.
ADAMTS13 — фермент крови. Он необходим для регулирования процессов свертывания крови, в частности — для нормальной активности фактора фон Виллебранда (VWF) — белка, который помогает компонентам свертывания крови взаимодействовать друг с другом, а также нужен для прикрепления сгустка к месту повреждению сосуда. Если ADAMTS13 мало, то к фактору Виллебранда начинают прилипать тромбоциты. Они буквально сбегаются к большой молекуле VWF, вне зависимости от того, нужно это или нет, есть кровотечение или все в порядке. В крови уменьшается количество свободных тромбоцитов, а на молекулах фактора Виллебранда формируются сгустки, тромбы. Прямо внутри сосудов идет постоянный процесс тромбообразования, сгустки перекрывают движение крови по сосудам. Она не доходит в полном объеме к сердцу, мозгу, мышцам, почкам, и там развиваются очаги ишемии — обескровливания. Из-за недостатка крови и кислорода, который она должна переносить, могут возникнуть неврологические нарушения, инсульт, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, абдоминальный синдром с сильными болями в животе, рвотой.
Термин «абдоминальный болевой синдром» используется для обозначения комплекса признаков, ведущим из которых является боль или ощущение дискомфорта в животе.
«Я пыталась мыслить рационально, сохранять ясный ум, правильно и грамотно разговаривать, — поясняет Екатерина. — Но я с ужасом понимала, что мне все труднее и труднее не только говорить, но даже формулировать мысли. Иногда мне было так плохо и тяжело, что я прощалась и извинялась перед своим малышом — ведь ему теперь придется расти без мамы: я не доживу до утра... Борьба, попытки выжить продолжались каждый день: переливания концентрата тромбоцитов, эритроцитной взвеси и свежезамороженной плазмы стали моими верными спутниками. Назначенная терапия, к сожалению, не давала эффекта. Я провела в борьбе за жизнь почти три недели, когда пришел ответ из Москвы: активность ADAMTS13 меньше 5 процентов. У вас ТТП».
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, ТТП — крайне редкое заболевание крови. Более всего удручает то, что ТПП часто обнаруживается у людей самого активного возраста — 30-50 лет, средний возраст постановки диагноза — 40 лет, почти 75 процентов случаев ТТП встречаются у женщин. Смертность без лечения при ТТП достигает 90-100 процентов [5].
Без лечения избежать летального исхода очень трудно. А лечение, начатое по протоколу сходных с ТТП заболеваний, как было в описываемом случае, помогает дождаться лабораторного подтверждения и скорректировать терапию.
Почему в названии болезни дважды повторяется слово «тромб»? Потому что оно отражает суть болезни.
• Тромботическая — внутри кровеносных сосудов образуются тромбы.
• Тромбоцитопеническая — при анализе крови обнаруживается низкий уровень тромбоцитов (penia — недостаток, дефицит).
• Пурпура — кровоизлияния в мелких сосудах, которые видны на коже как фиолетовые пятна (мелкие — петехии и крупные — гематомы).
Причины ТТП связаны с недостаточностью активности фермента ADAMTS13 (наследственная форма ТТП чаще всего обнаруживается в детском возрасте) и с выработкой иммунной системой антител против ADAMTS13 при приобретенной ТТП. Почему это происходит — пока непонятно. Но сегодня уже известно, какие заболевания или состояния могут спровоцировать развитие ТТП:
• беременность;
• инфекции, ВИЧ;
• сепсис;
• аутоиммунные заболевания, в том числе системная красная волчанка (СКВ);
• прием некоторых токсичных лекарств;
• лечение цитостатиками (противоопухолевыми препаратами);
• лечение ингибиторами кальциневрина;
• трансплантация органов, костного мозга;
• онкологические заболевания.
«…Мои врачи-гематологи связались с московскими коллегами: ТТП — заболевание редкое, тактику ее лечения знают единицы специалистов. И снова закрутилась череда ежедневных переливаний крови, плазмообменов и терапии. Столько всего вводили, капали, вливали, что некогда здоровое сердечко не справилось: развилась легочная гипертензия и открылось овальное окно и аневризма межпредсердной перегородки».
Помимо снижения уровня тромбоцитов, геморрагического синдрома (кровоизлияния и кровотечения), гемолитической анемии у пациентов с ТТП могут развиться неврологические нарушения вплоть до комы, нарушения речи и зрения, повреждения почек и сердца и другие проблемы.
«Я понимала, что мои силы на исходе, что организм работает на износ. Я впала в состояние полного равнодушия и бессилия и думала только о том, чтобы скорее все это закончилось, все равно как. Не было ни одного дня, когда мне становилось бы хоть немного легче, только прибавлялось боли и страданий».
«Это было время, когда пандемия COVID-19 набирала обороты. Каким-то волшебным образом удалось организовать спецборт до Москвы, — продолжает рассказ Екатерина. — Так я оказалась в Москве, где меня уже ждали специалисты с большим опытом работы с диагнозом ТТП».
«Из-за малого числа случаев у врачей практически нет информации об особенностях течения, об отличиях ТТП от схожих по течению и жалобам заболеваний: симптомы тромботической тромбоцитопенической пурпуры могут быть похожи на множество других патологий, маскироваться под них, — рассказывает Геннадий Мартинович Галстян, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России. — Человек приходит к терапевту — у него температура, слабость. С неврологическими жалобами — головные боли, судороги, нарушения чувствительности. Получает направление к невропатологу, с другими симптомами — к специалистам соответствующего профиля. И пока ведутся диагностические поиски, уходит время».
Лечение продолжалось. В реанимации НМИЦ гематологии Екатерина провела четыре месяца: «За время лечения мне перелили около 60 литров донорской плазмы, провели несколько курсов терапии. Это были долгие месяцы вне дома, без семьи. Врачи подарили мне новую жизнь, они подарили моему сыну маму. Кажется, они болели со мной и вливали мне вместе с плазмой положительный настрой, силы и надежду».
Профессор Г.М. Галстян говорит, что две основных проблемы, осложняющих своевременную диагностику тромботической тромбоцитопенической пурпуры, — редкая встречаемость заболевания и сложность его диагностики. И это глобальная проблема, такие же затруднения в диагностике ТТП испытывают врачи во всем мире, во всех странах, в любой, даже самой современной клинике. Именно время — ключевой фактор снижения неблагоприятных исходов ТТП. Чем раньше будет поставлен правильный диагноз, чем раньше начнется лечение, тем ниже риск печального развития событий.
«Один из случаев в моей практике: молодая женщина поступила с установленным диагнозом ТТП, — делится опытом профессор Г. М. Галстян. — Ее направили специалисты клиники, куда она обратилась в поисках причины своего резко ухудшившегося здоровья и необычных жалоб. Они смогли сопоставить симптомы и поставили правильный диагноз. К сожалению, время было упущено, и женщина скончалась. Этот случай еще раз подчеркнул, насколько сложна тромботическая тромбоцитопеническая пурпура для диагностики и насколько важно именно своевременное начало терапии».
ТТП — редкое заболевание с большим разнообразием клинических проявлений, которые могут поражать любые органы и системы. Основная категория заболевших — нередко здоровые до этого люди активного возраста, и особенно часто этот диагноз встречается у молодых женщин. Болезнь прогрессирует быстро, требует серьезной дифференциальной диагностики. К сожалению, врачи зачастую недостаточно осведомлены об этом редком заболевании, что становится причиной несвоевременного начала лечения и повышает частоту неблагоприятных исходов.
«Одно дело дежурить сутками в больнице, — говорит Екатерина, — возвращаться от болезней домой, где можно сбросить тревоги и заботы. И совсем другое — быть по ту сторону. Тяжелее всего было держать контроль и самообладание, верить. Спасибо моей семье, что были рядом. Спасибо коллегам и друзьям, которые поддержали мою семью в сложное время. Острый период позади. Я знаю, что еще ничего не кончилось, что мне еще долго лечиться, бороться со стероидным сахарным диабетом, артериальной гипертензией. Это пустяки. Главное — я, мы победили! Я здесь. Со всеми вместе».
1. Moschcowitz E. Hyaline thrombosis of the terminal arterioles and capillaries: a hitherto undescribed disease. Proc N Y Pathol Soc. 1924;24:21–24.
2. Moschcowitz E. An acute febrile pleiochromic anemia with hyaline thrombosis of the terminal arterioles and capillaries. Arch Intern Med. 1925;36:89–93.
3. Mariotte E et al. Epidemiology and pathophysiology of adulthood-onset thrombotic microangiopathy with severe ADAMTS13 deficiency (thrombotic thrombocytopenic purpura): a cross-sectional analysis of the French national registry for thrombotic microangiopathy. Lancet Haematol. 2016 May;3(5):e237-45
4. Bray MA, Sartain SE, Gollamudi J, Rumbaut RE. Microvascular thrombosis: experimental and clinical implications. Transl Res. 2020;225:105-130. doi:10.1016/j.trsl.2020.05.006
5. Scully M, ef al. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies. Br J Haematol. 2012;158(3):323–35.
MAT-RU-2005334-1.0-12/2020