В издательстве «Бомбора» выходит мировой бестселлер Брюса Перри «Мальчик, которого растили как собаку». Известный детский психиатр рассказывает десять историй своих маленьких пациентов, которые пережили страшные потрясения: стали жертвами физического или сексуального насилия, свидетелями убийств, воспитывались в секте или пережили геноцид. Доказано, что психологические травмы имеют огромное влияние на развитие ребенка и его психику, но своевременная и профессиональная помощь может позволить им вырасти здоровыми взрослыми. С разрешения издательства «Лента.ру» публикует главу из книги.
Я познакомился с Джастином в 1995 году, когда ему было 6 лет. Он находился в педиатрическом отделении интенсивной терапии (PICU). Сотрудники PICU пригласили меня приехать, и, воспользовавшись, как они сказали, «этим вашим психиатрическим вудуизмом», сделать так, чтобы он перестал швыряться во врачей едой и экскрементами.
Я прошел к посту дежурной медсестры и стал рассматривать информационную доску в надежде найти пациента, к которому меня пригласили. Потом я услышал его. Громкий, визгливый крик сразу же заставил меня повернуться. Я увидел костлявого маленького ребенка в обвисшем подгузнике, сидевшего в клетке.
Как я узнал впоследствии, в этом заключалась жестокая ирония.
Мальчик раскачивался взад-вперед, напевая хнычущим голосом примитивную колыбельную без слов. Он был измазан собственными фекалиями, на лицо налипли остатки еды, а его тяжелый подгузник пропитался мочой. Его лечили от сильного воспаления легких, но он противился любым процедурам.
Приходилось держать Джастина, чтобы взять кровь на анализ. Он вырывал капельницы, кричал на сотрудников и швырялся в них едой. Ближайшим подобием психиатрического отделения в больнице было отделение интенсивной терапии PICU (где соотношение количества сотрудников к числу пациентов было очень высоким), поэтому Джастина перевели туда. Там ему устроили импровизированную клетку с кроватью. Оказавшись в ней, мальчик начал бросаться экскрементами и всем остальным, что подворачивалось под руку. Тогда-то они и пригласили психиатра.
С годами я уяснил, что детей не рекомендуется застигать врасплох. Неизвестность и непредсказуемость вызывают тревогу и затрудняют обработку информации. Чем сильнее тревога, тем труднее ребенку точно вспомнить и описать свои чувства, мысли и историю в целом, а это важно для клинической оценки. Но важнее всего, что со встревоженным ребенком гораздо труднее завязать позитивные отношения, которые являются двигателем для успешной терапии.
Я также знал о силе первого впечатления. Мне удалось бы получить гораздо лучшее представление о перспективах ребенка, если бы у него сложилось хорошее или хотя бы нейтральное первое впечатление обо мне. Поэтому вместо того, чтобы задавать вопросы ребенку, чаще всего испуганному и дезориентированному, я давал ему возможность сначала познакомиться со мной.
Увидев Джастина, я понял, что мне предстоит иметь дело с особым случаем. Мне нужно было больше узнать о нем, прежде чем хотя бы приблизиться к нему. Я взял его медицинскую карту, вернулся на пост дежурной медсестры и стал читать старые записи, время от времени поглядывая в его сторону. Он продолжал качаться, обхватив ноги руками и подтянув колени к подбородку. Мальчик гудел или стонал себе под нос и каждые несколько минут испускал пронзительный возмущенный крик.
Сотрудники PICU привыкли к этому; никто из них даже не смотрел в его сторону. Из записей в медицинской карте стало ясно, что раннее детство Джастина было далеко не нормальным. Его пятнадцатилетняя мать навсегда оставила мальчика со своей матерью, когда ему исполнилось 2 месяца. Судя по всему, бабушка Джастина, добросердечная и заботливая женщина, обожала своего внука. К несчастью, она страдала от болезненного ожирения, и связанные с этим проблемы со здоровьем превратили ее в инвалида.
Когда Джастину исполнилось 11 месяцев, она попала в больницу и скончалась несколько недель спустя. Во время болезни бабушки Артур, который был ее романтическим партнером и жил вместе с ней, ухаживал за Джастином. Поведение ребенка резко ухудшилось, несомненно, в результате потери матери и бабушки за такое короткое время.
Артур, который сам переживал утрату любимой женщины, просто не знал, что делать с плачущим, истеричным младенцем. Ему было далеко за 60 лет, и он был не готов к такому вызову и физически, и психологически. Он обратился в органы детской опеки (CPS), чтобы найти постоянное место жительства для ребенка, который, в конце концов, даже не его родственник.
Сотрудники CPS посчитали, что мальчик содержится в нормальных условиях, и попросили Артура подержать Джастина у себя, пока они не найдут подходящее место для него. Он согласился. В общем и целом, Артур был пассивным и терпеливым человеком. Он предполагал, что CPS достаточно быстро найдут новый дом для Джастина. Но это консервативное учреждение, реагирующее только на критические ситуации, и если никто не давил на сотрудников, то они предпочитали ничего не делать.
Артур не был злонамеренным человеком, но он ничего не знал о потребностях маленьких детей. Он зарабатывал на жизнь разведением собак и, как ни печально, распространил свой опыт на заботу о ребенке. Артур хорошо кормил и переодевал Джастина, но редко говорил с ним, играл и не делал все то, что обычно делают нормальные родители, воспитывающие своих детей.
5 лет мальчик жил в клетке, имея только собак в качестве товарищей. Условия комфорта, любопытство, изучение мира и вознагражденные усилия, наряду с моментами ужаса, унижения и одиночества позволяют составить хорошее представление о личности ребенка и о том, кем он может стать. Мозг — это летописец, сохраняющий наши личные истории. Генетическая одаренность может проявиться лишь в том случае, если человек имеет надлежащий опыт развития в нужное время. На раннем этапе жизни этот опыт определяется преимущественно взрослыми людьми вокруг нас.
Читая медицинскую карту Джастина, я начал представлять течение его жизни. В двухлетнем возрасте мальчику поставили диагноз «статическая энцефалопатия», означавший, что он имеет тяжелое повреждение мозга неизвестного происхождения, которое едва ли поддается лечению. Джастина привели к врачу из-за тяжелейшей задержки в развитии: он не мог ходить или произнести хотя бы несколько слов к тому времени, когда большинство детей начинают активно исследовать окружающий мир и говорят целыми фразами.
По трагической случайности, когда Артур привез Джастина для медицинского осмотра, никто не поинтересовался, в каких условиях он живет. И никто не проявил интереса к истории его развития. Мальчика проверили на разные физические недомогания, сканировали его мозг и выявили атрофию (усыхание) коры полушарий и скопление жидкости в желудочках мозга. По сути дела, мозг Джастина выглядел, как у человека на продвинутой стадии болезни Альцгеймера. Окружность головы была настолько маленькой, что находилась ниже второго процентиля для детей его возрастной группы.
Тогда многие врачи еще не осознавали, какой вред детскому мозгу может причинить невнимание и пренебрежение. Они предположили, что явные аномалии на сканах мозга свидетельствуют о генетических отклонениях либо о внутриутробной травме в результате употребления токсичных веществ или болезни матери. Врачи просто не могли представить, что воздействие окружающей среды в раннем возрасте могло привести к таким разительным физическим изменениям.
Но исследования, проведенные нашей группой и другими учеными, продемонстрировали, что дети-сироты, оставленные в приютах и детских домах без достаточного внимания и заботы, действительно имеют меньший объем мозга и окружность головы по сравнению со сверстниками из обычных семей. В их мозге были обнаружены явные аномалии, идентичные тем, которые наблюдались у Джастина.
В пятилетнем возрасте выяснилось, что Джастин добился минимального прогресса в крупной и мелкой моторике, поведенческих, когнитивных и речевых навыках. Однако он по-прежнему не мог ходить или разговаривать. У врачей, которые не знали о его изоляции от мира, складывалось впечатление, что развитие мозга мальчика было заторможено по какой-то неведомой причине. Они полагали, что «статическая энцефалопатия» Джастина стала следствием неизвестной и неизлечимой послеродовой травмы.
Существует негласное убеждение относительно детей, у которых проявляется такой вид нарушения мозговых функций, и оно состоит в том, что они не реагируют на медицинское вмешательство. По сути дела, врачи сказали Артуру, что мозг мальчика необратимо поврежден, и что Джастин едва ли когда-нибудь сможет заботиться о себе, поэтому ему не дали никаких указаний относительно дальнейшего курса действий.
То ли из-за пессимизма врачей, то ли из-за непостоянного ухода Джастину никогда не обеспечивали речевую, физическую или трудовую терапию, и никакие социальные службы не предлагали помощь одинокому опекуну. Артур принимал решения на основании собственных представлений о воспитании детей. При этом он никогда не имел своих детей и большую часть жизни был холостяком-одиночкой.
Артур довольно ограниченный человек, вероятно, со слабой формой умственной отсталости. Он растил Джастина точно так же, как других животных: давал ему еду, кров, дисциплину и эпизодически проявлял сочувствие к нему. Артур не был умышленно жестоким.
Большую часть времени Джастин проводил сам по себе. Я оказался первым профессиональным врачом, которому Артур рассказал о своем подходе к воспитанию детей, поскольку, к несчастью для Джастина, я был первым, кто стал задавать вопросы. После беседы с Артуром, знакомства с медицинской картой Джастина и наблюдения за его поведением я осознал, что некоторые проблемы мальчика не имели отношения к полному отсутствию умственного потенциала. Скорее всего, он не разговаривал потому, что к нему очень редко обращались.
Вероятно, в отличие от нормального ребенка, который к трем годам слышит около 3 000 000 слов, он почти не слышал человеческую речь. Возможно, он не мог вставать и ходить, потому что никто не помогал ему и не поощрял его. Скорее всего, он не умел пользоваться столовыми приборами, потому что никто не давал ему их в руки. Я решил начать работать с Джастином с надеждой, что его трудности на самом деле происходят от недостатка стимуляции и отсутствия возможностей, а не из-за врожденных дефектов развития.
Медсестры смотрели, как я осторожно приближался к его каморке.
— Сейчас он начнет швыряться, — цинично произнесла одна из них.
Я старался двигаться медленно. Я хотел, чтобы Джастин видел меня. Возможно, новизна моего размеренного движения, контрастирующая с беготней местных сотрудников, привлечет его внимание. При этом я не смотрел на него. Я знал, что визуальный контакт может казаться угрожающим, как это бывает со многими животными. Я лишь частично задернул занавеску перед его кроватью, чтобы мальчик видел только меня и пост дежурной медсестры. Так он будет меньше отвлекаться на детей, лежащих на соседних кроватях.
Я пытался увидеть мир глазами Джастина. Он был все еще болен; пневмония лишь частично ослабла. Он выглядел испуганным и растерянным, поскольку не имел понятия о новом, суматошном и шумном месте, в котором оказался. По крайней мере, дом в собачьей конуре был ему знаком: он знал соседних собак и понимал, чего можно ожидать от них. Кроме того, я знал, что он голоден, потому что в течение последних трех дней он раскидывал большую часть еды, которую ему приносили.
Когда я подошел ближе, он ощерился, заворочался на кровати и издал один из своих пронзительных воплей. Я замер на месте. Потом медленно снял свой белый халат и дал ему соскользнуть на пол. Джастин смотрел на меня. Я развязал галстук и снял его, потом закатал рукава рубашки.
С каждым действием я подходил немного ближе, но ничего не говорил. Я старался держаться как можно более мирно: никаких быстрых движений, никакого визуального контакта, тихий и мелодичный, почти убаюкивающий тон голоса. Я приближался к нему, как испуганный ребенок к перепуганному животному.
— Джастин, меня зовут доктор Перри. Ты не понимаешь, что здесь происходит, правда? Я постараюсь помочь тебе, Джастин. Смотри, я снял свой белый халат. Это хорошо, да? Теперь я подойду поближе. Так достаточно? Хорошо. Давай посмотрим, что дальше. М-мм, я сниму галстук. Ты не знаешь такие штуки. Вот, я его снял.
Мальчик перестал ползать по кровати. Я слышал его влажное, учащенное, хриплое дыхание. Наверное, он был очень голоден. Я заметил сдобную булочку на подносе, до которой он не мог дотянуться, но видел ее. Я протянул руку, и он громко заворчал. Я взял булочку, отломил кусочек, положил в рот и медленно прожевал, стараясь изображать удовольствие.
— М-мм, Джастин, очень вкусно. Хочешь немножко?
Продолжая говорить, я протянул руку. В сущности, я находился достаточно близко к нему, чтобы он мог взять еду из протянутой руки. Я стоял неподвижно, повторяя уже сказанное и протягивая булочку. Казалось, прошло полчаса, но через полминуты Джастин осторожно слез с кровати. Он остановился на полпути, отдернул руку и как будто затаил дыхание. Потом внезапно схватил булочку и нырнул обратно в кровать. Забился в дальний угол и стал смотреть на меня. Я остался на том же месте и улыбнулся ему.
— Хорошо, Джастин, — одобрительно сказал я. — Это твоя булочка. Очень хорошо.
Он начал есть. Я помахал ему на прощание и медленно отошел к посту медсестры.
— Подождите еще минуту, и он снова начнет вопить и швыряться вещами, — сказала одна из сестер, которая выглядела едва ли не разочарованной, что Джастин не набросился на меня.
— Наверное, — сказал я и ушел.
Исходя из того что мне удалось узнать о влиянии сенсорной депривации на мозг, я видел лишь один способ выяснить, имеется ли у Джастина нераскрытый потенциал, или же он утратил способность к дальнейшему развитию. Я должен был убедиться, что его нейронные системы могут сформироваться заново упорядоченным и последовательным восприятием в безопасной и предсказуемой обстановке. Но я еще не придумал наилучший способ упорядочить это восприятие.
Я знал, что в первую очередь нужно уменьшить хаос и сенсорную перегрузку вокруг Джастина. Мы перевели его в одно из «служебных» помещений PICU и свели к минимуму количество сотрудников, взаимодействовавших с ним. Потом мы приступили к физиотерапии, трудотерапии и речевой/языковой терапии. Один из наших психиатров ежедневно проводил с ним время, и я тоже регулярно посещал его.
Улучшение наступило удивительно быстро. С каждым днем Джастин делал новые успехи и перестал бояться. Он больше не швырялся едой и не пачкался в экскрементах. Он начал улыбаться. Мальчик обнаруживал явные признаки понимания словесных указаний. Мы осознавали, что он получал определенные социальные стимулы от собак, с которыми ему приходилось жить. Собаки являются общественными животными и имеют сложную социальную иерархию в стае.
Иногда Джастин реагировал на незнакомых людей, как испуганная собака — осторожно приближался, пятился, потом снова приближался. Со временем он начал привязываться ко мне и к нескольким другим сотрудникам. Он даже выказывал признаки юмора. К примеру, Джастин знал, что, если он начинает «бросать какашки», это выводит из себя медработников.
Однажды, когда кто-то дал ему шоколадный батончик, он дал шоколаду немного растаять, а потом поднял руки, как будто собираясь бросить его. Люди вокруг подались назад, и тогда мальчик громко рассмеялся. Такое примитивное чувство юмора, показывавшее, что он понимает влияние своих поступков на других людей и может дразнить их, вселяло в меня надежду на перемены к лучшему.
Сначала мои коллеги полагали, что я трачу время впустую. Я просил физиотерапевтов помогать Джастину твердо держаться на ногах для улучшения его моторных навыков, силы и способности координировать движения. Однако через неделю Джастин мог нормально сидеть на стуле и вставать с небольшой помощью. Через 3 недели он сделал первые шаги.
Потом с ним стал заниматься специалист по трудотерапии, который помогал ему развивать мелкую моторику и обучал основам ухода за собой: как одеваться, как пользоваться ложкой и чистить зубы.
Все это время специалисты по развитию речи учили Джастина разговаривать, знакомя его с самыми простыми словами. Нейронные сети мозга, которые раньше находились в спящем и неразвитом состоянии, начали реагировать на регулярную стимуляцию. Мозг мальчика впитывал информацию, как губка, жадный до нового опыта и восприятия.
Еще через две недели Джастин поправился, и его выписали из больницы и поместили в приемную семью. За следующие несколько месяцев он добился замечательных успехов. Это было самое быстрое выздоровление после жестокой изоляции от общества, какое нам приходилось видеть. Оно изменило мои взгляды на перспективу перемен к лучшему после сенсорной депривации в раннем возрасте. Я стал с большим оптимизмом относиться к прогнозу восстановления для таких детей.
Через полгода после больницы Джастина перевели в приемную семью, жившую в другом районе.
Через два года в нашу клинику пришло письмо из маленького города — короткое извещение от приемных родителей Джастина. Они сообщали о его дальнейших успехах. Джастин продолжал двигаться вперед, преодолевая новые вехи физического и умственного развития, о которых мы раньше не могли и мечтать.
В восьмилетнем возрасте он был готов к поступлению в подготовительный класс начальной школы. К письму прилагалась фотография Джастина в нарядной одежде; он нес рюкзак, держал в руке коробку для ленча и стоял перед школьным автобусом. На обратной стороне снимка Джастин собственноручно написал фломастером: «Спасибо, доктор Перри».
Признаться, я не удержался от слез.
Перевод К. Савельева