О проблемах медицины в российских тюрьмах вспоминают нечасто — в основном тогда, когда в одной из них появляется «звездный» заключенный. При этом люди, знающие эту систему не понаслышке, говорят о серьезной нехватке врачей и массе других проблем. Как устроена тюремная медицина, почему жизнь зэков может зависеть от чиновников, а не от докторов, и как на ситуацию повлияла пандемия, «Ленте.ру» рассказал врач одной из колоний в Сибири. В исправительных учреждениях он работает уже 30 лет, занимал руководящие должности, сейчас уже несколько лет в отставке, на пенсии, однако по ряду причин продолжает курировать тюремных пациентов. Врач попросил не называть его имя и регион, о котором пойдет речь.
Как сегодня зоны укомплектованы врачами?
В зонах, расположенных в регионах, где нет медицинских институтов, либо значительно удаленных от областных центров, врачей практически нет. Молодежь туда не идет. Аттестовываться, то есть получать офицерское звание, надевать погоны и выносить весь этот военизированный дурдом желающих мало. Зарплата у начинающего офицера в тюремной больнице примерно тысяч 40 — ненамного выше, чем у хорошего врача без погон. Если врач квалифицированный, с головой, он и на гражданке столько заработает. Зато нервотрепки будет значительно меньше.
Пожилые врачи на зонах постепенно вымирают в силу естественных причин. Есть колонии, где вообще нет врачей. Приезжают обычно совместители: терапевт, рентгенолог снимки смотрит. Хотя рентгенолог может и не приезжать, современные цифровые технологии позволяют все делать дистанционно.
Политика руководства такая: если нет персонала, то ставку держат год-два. Если не комплектуется штат, нет желающих, то ставку просто сокращают.
Если нет врачей, кто тогда в медчастях работает? Или они тоже за ненадобностью закрываются?
Обычно пара-тройка фельдшеров в постоянном штате есть. Но что такое пара фельдшеров для колонии в 1000-1500 человек? Им же ведь не только нужно амбулаторно принимать пациентов, но еще и следить за санитарным состоянием объектов: баня, прачечная, пищеблок, на многих зонах сейчас есть пекарни. Это все санитарно значимые объекты, их нужно регулярно осматривать, контролировать, что происходит, иначе инфекционных заболеваний не избежать.
То есть до личного приема заключенных может и не дойти?
Может и не дойти. У меня довольно часто бывает, когда осужденный приходит ко мне и говорит: я к вам уже три недели не могу на прием попасть. Я удивляюсь: вроде не болел, не пропускал своих посещений. Он отвечает: к вам народу столько, что на несколько недель вперед все часы расписаны.
Есть какие-то нормативы — сколько, допустим, на зону, рассчитанную на 1000 заключенных, положено врачей, санитаров и так далее?
В Советском Союзе был приказ Минздрава, который это регулировал. После развала СССР он еще долго действовал в России. Там было четко прописано: если, условно говоря, в поликлинику обращаются до 1000 человек в день с терапевтическими болячками, то в ней должны работать 20 терапевтов. Или если в больнице, например, есть гастроэнтерологическое отделение, то одна должность врача вводится на 30 коек. Я сейчас цифры условные называю, потому что по прошествии многих лет точных уже не помню. Но принцип понятен. Потом этот приказ отменили и дали право регионам самостоятельно устанавливать нормативы. Где-то приняли, где-то, как всегда, забыли, а где-то не до того.
Но еще раз повторяю: в регионах, где есть медицинские институты, с комплектованием медчастей исправительных колоний ситуация более-менее хорошая, штат есть. Смотришь их кадровое расписание и думаешь: как хорошо, какое счастье вот так работать!
Врачи каких специальностей, кроме терапевтов, должны быть в медслужбах?
Комплектацию штата каждый регион устанавливает самостоятельно. В принципе, любому специалисту будут рады. Например, придет молодой парень или девушка, руководство пообщается с кандидатом, поймет, что настроен работать долго. Если, допустим, прямо сейчас у них нет в штате подходящей должности, то введут.
Самые распространенные врачебные специальности в медицинских частях — это терапевт, психиатр, невропатолог. На женских зонах — акушер-гинеколог.
Если в исправительной колонии отсутствует врач нужной специальности, может ли она запросить консультацию в «гражданской» больнице?
Конечно, обычно так и делают. Каждому региону, где есть медицина ФСИН, выделяют определенную сумму на квартал, они как раз идут на оказание консультативной помощи. Как правило, медицинские части заключают договор с крупными больницами — например, с областными клиническими. Там много разных специалистов. Есть договоры с онкологическими диспансерами, туберкулезными.
Когда требуется консультация, допустим, онколога, начальник медчасти пишет рапорт сначала в свое медицинское управление. Потому что сейчас медицина не подчиняется начальнику колонии. Номера колоний и номера медчастей даже не совпадают. Региональные управления медико-санитарных частей напрямую подчиняются ФСИН России.
Когда медицинское начальство дает добро, пишется рапорт начальнику колонии. Если у меня, допустим, как у начальника медсанчасти хорошие отношения с начальником колонии, то он никаких препятствий не чинит.
Когда заключенный сможет попасть к врачу по пессимистичному и оптимистичному сценариям?
В хорошем случае он может уехать хоть послезавтра. Но так, конечно, бывает редко. В среднем где-то месяц получается. А при плохом — это может тянуться бесконечно.
Бывают и другие обстоятельства, по которым помощь затягивается. Например, весь прошлый год мы прожили в условиях коронавирусной инфекции. Плановую помощь отменили не только гражданским бедолагам, но и заключенным. Хотя онкология в этом плане не пострадала. Но, допустим, есть у меня какой-то жулик с хроническим заболеванием, которого требуется два раза в год показывать профильному врачу. А дерматологический диспансер, например, перепрофилировали в ковидный госпиталь. И все — приехали.
Медицинский сотрудник, который есть в колонии, помочь может, если здоровье у человека ухудшилось?
Врачу, чтобы официально лечить, нужно иметь сертификат специалиста того профиля, по которому пациент болен. Психиатр, к примеру, никак не может вести венерологического больного. Если он его залечит, то первый вопрос, который задаст врачу следователь из Следственного комитета, — а сертификат у тебя есть? Нет — значит, дело будем на тебя оформлять.
Если пациенту требуются какие-то лекарства, то их предоставляют?
Здесь ничуть не лучше чем в гражданской медицине. То есть это будет очень долгая бумажная возня. Деньги на закупки препаратов выделяются централизованно, в конце года обычно все они освоены. Часто в материальном плане до середины февраля в тюремных больницах — мертвое время. В это время лучше ничем не болеть. Еще несколько лет назад, когда финансирование доводилось прямо до медицинских частей, такие вопросы в принципе решались. У начальника медчасти имелся денежный фонд. И даже если он его исчерпал, то всегда можно было договориться с аптекой, с которой постоянно работает, взять лекарства в долг. Сейчас, конечно, такая возможность исключена. Потому что на закупку препаратов ФСИН централизованно проводит тендеры. И неизвестно, выиграет ли их та аптека, что дала в долг.
Гражданский Минздрав влияет на медицину в колониях?
Только если надзирающий прокурор в качестве экспертов привлечет гражданских специалистов для комплексной проверки исправительных учреждений. Такое обычно происходит раз в год.
В заключительном акте пишут что-то нейтральное, чтобы поменьше крови пролилось. Потому что совсем-то без крови нельзя, что это тогда за проверка такая, если недостатков не выявлено и никто не наказан. И так до следующего раза, то есть до следующего года.
При лечении больных тюремные медики должны руководствоваться стандартами, клиническими рекомендациями Минздрава, или ваши тюремные эксперты составляют свои правила?
В принципе, все стандарты, которые существуют в гражданском здравоохранении, распространяются и на тюремную медицину. Только выполнить их практически невозможно. То одного не хватает, то другого. Элементарно: допустим, по стандарту при такой-то патологии нужно сделать УЗИ. В нашей фсиновской больнице аппарат есть. Однако специалист, который на нем работает, — совместитель, приходит в лучшем случае два раза в неделю. Соответственно, очередь к нему большая. Да еще вдруг он, к примеру, в отпуск ушел или заболел.
Может ли заключенный отказаться от услуг гражданского врача, с которым у зоны заключен договор, а выбрать своего, которому доверяет?
Закон предусматривает возможность получить любую консультацию любого врача, но это будет за счет заключенного. Обычно если на зоне что-то случается, то помощь оказывается специалистами гражданских медучреждений, с которыми у учреждения есть договор. Кто конкретно из врачей будет консультировать наш контингент, решает сама больница. Нам, в принципе, это без разницы.
Но представьте себе доктора в областной больнице — пусть это будет невролог. У него и так работы до чертиков. И вдруг его вызывает заведующий: завтра привезут жулика, будешь его осматривать. Врач отказаться не может. Привозят. Он глянул, не увидел чего-то фатального — ну спина болит у человека, рентген сделали. На снимках тоже ничего угрожающего нет. Вольтарен всякий, нимесил и тому подобное выписали.
Но нужно понимать, что люди болеют по-разному, даже если диагноз у них один. И у меня часто бывало в практике, когда один врач видел то, что пропускал другой. Я, конечно, могу заключенному, у которого ситуация нестандартная, неофициально сказать: «Деньги есть? Советую тебе доктора Иванова. Связывайтесь с ним, решайте вопрос о консультации. Пусть он тебя посмотрит. Это хороший врач». Родственники решат вопрос, договор с врачом заключат или так заплатят.
Потом мне идет информация: доктор готов приехать. Говорю жулику — садись, пиши заявление начальнику колонии: «Прошу разрешить мое обследование врачом таким-то. Оплату произведу за счет собственных средств». А дальше уже на этой бумаге свою резолюцию пишу: «Действительно страдает хроническим заболеванием. Осмотр данным специалистом целесообразен. Ходатайствую по существу заявления». И отношу начальнику колонии.
Опять же — если у меня хорошие отношения с начальником, он мне доверяет, то, конечно, подпишет. Ну, а если с начальником у меня не очень складывается, он может сказать: «Идея хорошая». А в резолюции напишет: «Начальнику оперативного отдела провести проверку гражданина такого-то (ФИО доктора) в плане возможных коррупционных связей». Вправе он так сделать? Конечно. Неизвестно ведь, что за человек с дипломом врача зайдет в зону, останется один на один с жуликом, — надо посмотреть, не засланный ли это казачок.
По срокам сколько эта проверка может длиться?
При желании — хоть всю оставшуюся жизнь. Но так достаточно редко бывает. Обычно среди начальников колоний откровенные придурки, отмороженные, редко встречаются. Все-таки они заинтересованы, чтобы в колонии была спокойная атмосфера.
Поэтому врачей пускают. Иногда это помогает. В моей практике бывали случаи, когда приедет специалист, объяснит, что и как нужно. Или сам сделает, если это возможно.
Если заключенному требуется операция, как быстро ее можно организовать?
В зависимости от того, какая операция — срочная или плановая. Если по жизненным показаниям, то он поедет «по зеленой», то есть очень быстро. Никто не заинтересован, чтобы жулик помер в колонии по твоей вине. Выявился ургентный больной, то есть неотложный — с инфарктом, например. Начальник медсанчасти сломя голову бежит к начальнику колонии: помирает зэк такой-то, срочно надо везти его в кардиореанимацию, инфаркт миокарда.
Начальник колонии, услышав это, понимает, что доктор уже половину своей работы сделал: поставил в известность вышестоящее руководство. И сейчас ему нужно фигурой шевелить. Главная задача — отправить осужденного с максимальной быстротой в больницу. А довезут ли его живым, что с ним там будет — наплевать.
То есть в принципе людей спасают?
Не хочу сказать, что стопроцентно всех, но шансы довольно неплохие. Может быть ситуация хуже. Допустим, работает в колонии один фельдшер. Он не может хозяйство бросить и сопровождать пациента. Поэтому просто вызывает кардиореанимацию, то есть скорую помощь. Но пока врачи доедут до зоны, пока их впустят... Для этого существует определенная процедура.
Иной раз до смешного доходит. Сейчас везде навтыкали современных технологий. Заходит человек в колонию, на него смотрит видеоглаз, рисует его портрет. Человек выходит из колонии, опять смотрит в этот видеоглаз. Там компьютерные мозги сопоставляют два изображения. Если сходятся — выпускают, а иначе дверь не откроется.
Я вот недавно очень долго из зоны выходил. Ну не узнает меня глаз — и все, хоть убейся. Уже и в фас, и в профиль ему показываю себя, и в масочке, и без... Через полчаса он наконец меня признал, решетки открылись — перекрестившись, вышел.
Какие заболевания на зонах считаются самыми критичными?
Начну издалека. Год назад, когда началась эпидемия ковида, думал, что все — приплыли. Потому что сотрудники однозначно принесут заразу жуликам в колонию, и начнется у нас веселуха... Вы представляете, что такое отряд на зоне? Это койки в два яруса, человек сто в одном помещении — они не могут друг друга не заразить.
Зэки действительно болели. Очень много было людей, которые приходили и жаловались, что обоняние пропало. Но тяжелых случаев, по крайней мере в нашей колонии, практически не было, никто не умер. Хотя у нас реально много пожилых — и по 70 лет есть, и старше.
Зато у нас практически гриппа в этот раз не встречалось, такое первый раз на моей практике. Единичные случаи фиксировались, но дальше не распространялись.
Какие самые опасные болезни в заключении? Лучше всего не болеть совсем. Конечно, не дай господь онкологию заполучить. Или какое-нибудь серьезное сердечно-сосудистое заболевание, гипертонию махровую или еще какую-нибудь редкую патологию. Тогда точно проблемы будут. Не так давно у меня случай был: мальчишка чуть за 20 с долихосигмой. Это аномалия строения кишечника, нижний отдел очень сильно расширен, самостоятельно сходить в туалет — большая проблема.
Такой случай — морока для всех. Сокамерники, естественно, на него косяка давят: что ты там на «нижних этажах» пальцем ковыряешь?
Сейчас основной контингент на зонах — молодежь 20-35 лет, наркозависимые. Причем наркотики не те, которые в моей молодости были распространены — опиаты всякие, марихуана, — от них относительно медленно деградация шла. А синтетические. Полгода — и уже необратимые изменения психики. И это видно: человек уже три года как в колонии, отлучен от этой синтетики, но все еще пребывает в своих мирах. Соответственно, о каком морально-нравственном облике, сочувствии друг другу может идти речь?
Еще несколько лет назад считалось, что туберкулез — едва ли не главная проблема на зонах. Сейчас не так?
Я бы не сказал, что сегодня ситуация с туберкулезом в тюрьмах и на зонах критическая. Главная проблема — это то, что появляется все больше и больше устойчивых форм болезни, резистентных к лечению.
Попытаюсь это вкратце объяснить. Начинаешь человека лечить — вроде попал, вроде стало лучше. Все радостно хлопают в ладоши: еще немного, и враг будет повержен! И вдруг идет резкое ухудшение состояния. Противотуберкулезные средства, которые применялись, перестают действовать. То есть микобактерии, чувствительные к лекарствам, сдохли, но вызрели новые мутанты, нечувствительные.
Считается, что устойчивые штаммы бактерий появляются в том случае, если лечение неверно подобрано либо его прерывали, а за это время недобитые бактерии успели адаптироваться к плохим условиям.
Я думаю, что мутация — все же биологический процесс. Микобактерия оказалась хитрее и интереснее, чем мы думали раньше.
Ну, а так заболеваемость туберкулезом на зонах, то есть число новых выявленных случаев, стала поменьше. Не думаю, что это связано с лечением или с профилактикой.
Туберкулез вообще довольно странно себя ведет, он имеет волнообразное течение. Если взять временной отрезок в сто лет, то даже тогда, когда антибиотиков еще не было создано, можно видеть волны болезни, временные отрезки, когда заболеваемость существенно уменьшалась или увеличивалась, и никаких объективных социальных причин к этому не было.
Лечат туберкулез на зоне, есть эффективные препараты?
Препараты для этого есть. Но дело в том, что заключенные неохотно лечатся. Примерно половина под разными предлогами уклоняется, принимают таблетки нерегулярно. Здесь сказывается как общая дикость населения, так и некоторые чисто тюремные моменты. Допустим, попал человек в больницу. Ну там же ведь легче, чем на зоне сидеть, правильно? Кормят лучше, люди интересные, режим меньше спрашивают. Если пациент неплохо себя чувствует — зачем ему лечиться? Начинает уклоняться, чтобы затянуть это пребывание. Если пациент выделяет микобактерии туберкулеза, то есть заразен, такого пациента из больницы никуда нельзя отправить. Он прилип к ней намертво.
То есть заразные заключенные, по идее, не могут оказаться в одной камере со здоровыми?
Мы живем в России. В России случиться может все, а в тюрьме — тем более. Допустим, при перевозке заключенных из одного места в другое такое может произойти из-за безалаберности конвоя. Жуликов много, места мало в автозаке, запихали их как попало и отправились.
Или когда на зону прибывают новые осужденные. По внешним признакам ведь практически невозможно определить, здоров человек или болен.
У нас был один доктор, довольно пожилой. Заразился туберкулезом. У него была не тяжелая форма, небольшой процесс. Когда выздоровел, вышел на работу. Интересуюсь его самочувствием. Он говорит, что отлично. Но и когда болел, тоже чувствовал себя замечательно. Если бы флюорографию ему не сделали вовремя, то, наверное, он бы долго не узнал об инфекции.
Это я к тому, что флюорографию два раза в год обычно делают в исправительных учреждениях. Дальше рассказывать надо?
Несут ли какую-то ответственность начальники колонии и медсанчасти, если у заключенного резко ухудшилось здоровье?
Здесь очень много факторов. Если жулик без флага, без родины — то есть ни родственников у него нет, ни друзей, — это один расклад. Если помер и в этом даже есть вина медперсонала, но ему удачно оформили все медицинские документы (а время для этого есть) — то ничего не будет. Кому особенно это все надо?
А если у зэка вдруг окажутся скорбящие инициативные родственники, которые повсеместно начнут писать жалобы и заявления в Следственный комитет, то станут разбираться. В этом случае многое зависит от следователя. Сейчас на местах во многих региональных Следственных комитетах ввели должности специалистов, работающих именно по медицинским правонарушениям.
Им тоже нужно писать какие-то отчеты, показывать свою эффективность. При палочной отчетной системе устроено все просто. Если в прошлом году было два дела, то в этом году, хочешь не хочешь, а надо три возбуждать, в следующем — четыре. Иначе сделают вывод, что ты дурака валяешь на службе.
В вашей практике было, чтобы зэки объявляли голодовку? Как это происходило?
Довольно часто. Есть определенный порядок для этой процедуры. Заключенный пишет заявление на имя начальника колонии: «Я, гражданин Пупкин, не согласен с тем и этим. Объявляю голодовку, отказываюсь от приема пищи».
Обычно гражданина Пупкина переводят в изолированное помещение, в течение суток ставится в известность надзирающий прокурор. Из прокуратуры достаточно быстро приезжают, проводят беседу с человеком, выясняют причины.
Принудительное кормление не будет считаться нарушением? Закон это позволяет?
В Исправительном кодексе сказано, что медицинский персонал должен принять все меры для сохранения жизни заключенного. Каждый день голодающего осматривает медицинский сотрудник, человек взвешивается. Периодически делают анализы крови, мочи. Обычно на 20-25-й день ситуация уже не очень хорошая. У меня было трое заключенных, которые голодали до последнего. Один погиб. Но это было еще в начале далеких 1990-х, когда на зонах царил полный бардак. Его принудительно кормили, но он умудрялся все это срыгивать. Он был приговорен к высшей мере наказания, но не захотел дожидаться исполнения приговора. Уморил себя.
Голодовки помогают заключенным отстаивать свои права?
Если заключенный прав, то он и без голодовки замучает администрацию жалобами во всевозможные инстанции. Рано или поздно приедет кто-нибудь из той же прокуратуры. Подстегнуть администрацию к исправлению ситуации это может. Как обычно это бывает? Видишь, допустим, что зэк прав. Если у тебя есть авторитет, то можно договориться все исправить за какой-то срок — в течение трех дней, например. Меня мои учителя учили: никогда ничего не обещай зэкам, но если уж что-то пообещал, нужно делать обязательно. К сожалению, сейчас этого нет. Могут с три короба посулить и ничего не выполнить. Причем как с одной, так и с другой стороны.
А бывает, что требования не по делу — как говорится, заблажил человек. Тогда флаг тебе в руки, голодай.
Есть ли инструкция, что голодающих нужно любым способом вынудить прекратить акцию?
Вы имеете в виду жарить курицу под дверью для аромата или конфеты подкладывать? Это просто лишено смысла, в инструкциях точно такого нет. Когда случай громкий, администрации колонии, медицинским работникам важно все делать по регламенту, чтобы не создавать себе дополнительных проблем.
Если заключенный не ест, то все равно в один прекрасный день нужно будет инициировать принудительное кормление. И тогда какой-нибудь ехидный журналист спросит этого начальника колонии: «А что это вы там про конфеты говорили?».
Существуют какие-то определенные показатели организма, результаты анализов, чтобы начать принудительное кормление?
Детально сейчас уже не вспомню, но, грубо говоря, вычисляется индекс массы тела. Если он ниже определенного уровня, это прямое показание к принудительному кормлению. От этого никуда не денешься — трупик в колонии никому не нужен.