В Научном медицинском центре здоровья детей Минздрава (НМИЦ здоровья детей, НЦЗД) свернули программу по трансплантации почек пациентам с малым весом. Команду врачей, занимавшуюся уникальными операциями, уволили. Среди них — знаменитый хирург Михаил Каабак, единственный в стране специалист, который проводит подобные операции. После увольнения врачей в листе ожидания на пересадку почки в клинике остался 31 ребенок. Конфликт врачей с руководством центра длится уже три года. В 2019 году, когда скандал с увольнением медиков произошел в первый раз, погибла годовалая девочка — она операции не дождалась. О том, что происходит в российской трансплантологии, — в материале «Ленты.ру».
Полуторогодовалому Богдану Лаврову из Тюмени операцию по трансплантации должны были сделать в конце мая. Свою почку сыну отдает мать Юлия. И реципиент, и донор уже давно обследованы, в Москву приехали еще в январе, чтобы подготовиться к процедуре. Сняли здесь квартиру и со дня на день ждали вызова в больницу. Однако теперь судьба ребенка висит на волоске, и что делать дальше, родителям мальчика не сказали.
— Мы были уверены, что 20 мая нас госпитализируют, — говорит отец ребенка Александр. — В этот день утром врачебный консилиум одобрил операцию. На совещании присутствовали трансплантологи, нефрологи, представители администрации НЦЗД. Сказали: операция переносится, но в ближайшее время обязательно состоится. И сделает ее [Михаил] Каабак, он там тоже присутствовал и подтвердил свою готовность. Однако когда мы уехали из больницы, нашего хирурга уволили. Ощущение, что над нами просто издеваются.
Самочувствие у Богдана Лаврова критическое. Хроническая почечная недостаточность у мальчика с рождения. Сейчас почки ребенка практически полностью отказали. Жизнь поддерживается благодаря диализу, который проводят в больнице им. Святого Владимира. Из организма выкачивается кровь, фильтруется, очищается от вредных веществ на специальном аппарате и возвращается обратно. Однако процедура перестает помогать, анализы ухудшаются.
— У сына начал тромбироваться катетер, через который проводится гемодиализ, — объясняет Александр. — Поставили специальные лекарства, чтобы промыть, убрать тромб, — не помогает. А смена катетера — это тоже операция, в том состоянии, что сын находится сейчас, это делать опасно.
Из-за постоянного диализа вены ребенка травмированы. Катетер Богдану меняли уже два раза, и каждый раз это сопровождалось проблемами. После установки первого катетера занесли инфекцию, в результате пришлось пройти курс внутривенных антибиотиков. Во время установки второго катетера были задеты мягкие ткани. Ножка, где стоит прибор, опухла, посинела. До сих пор это не прошло.
Вес Богдана сейчас — больше десяти килограммов. Возьмут ли его в таком состоянии в центр Шумакова, где проводят похожие операции тем, кто уже подрос, — непонятно. Родители не понимают, кто сможет прооперировать ребенка, есть ли у этого врача опыт таких операций и каков их исход.
В списке ожидания на пересадку почки в Детском научном центре — 31 ребенок. Семьи этих детей тоже теперь не знают, что делать. Кроме тех, которым операция только предстоит, в НМИЦ наблюдались больше 300 детей с уже пересаженной почкой. Их родители тоже в растерянности.
— Это только кажется, что если операция состоялась, то все позади, — объясняет Марина Десятская, мать ребенка с пересаженной почкой. — Успех трансплантации — это 10 процентов сама операция, а 90 — посттрансплантационное сопровождение. Если пациента не будут нормально вести, он просто потеряет пересаженный орган.
Дима Десятский из Санкт-Петербурга родился в 2017 году абсолютно здоровым. В семь месяцев перенес ОРВИ. На фоне простуды начался нефротический синдром. Почти год семья боролась за почки ребенка. Но не получилось. В 2018 году приехали к известному детскому нефрологу на консультацию в Москву, чтобы попытаться что-то сделать. Но врач сказала, что почки погибли, срочно нужен трансплантолог. Так семья оказалась у Михаила Каабака. Родители планировали, что удастся протянуть до операции еще год, однако состояние ребенка стало стремительно ухудшаться. Операция прошла весной 2019 года. Почку малышу подарила бабушка.
— Мы год жили в Питере с пересаженной почкой, — рассказывает Марина Десятская. — Но у нас нет врачей, которые могут наблюдать ребенка после трансплантации. Это проблема всех регионов, а не только Санкт-Петербурга. В обычной поликлинике от таких детей шарахаются. Это ведь не просто следить за тем, чтобы какие-то анализы были в порядке, нужно понимать, почему вот этот анализ — такой, а тот — другой, и как взаимодействуют между собой эти параметры организма. Это реакция на препарат, на какие-то продукты или просто скачки роста? Это все достаточно серьезно.
Во время пандемии ситуация обострилась. Марина говорит, что они практически оказались в тупике, потому что поняли: если произойдет что-то, бежать некуда. Последней каплей стало то, что вызванный на дом врач выписал целый список препаратов, включая антибиотики и иммуностимуляторы, для лечения ОРВИ. И это несмотря на то, что его предупредили, что ребенок с пересаженной почкой. Некоторые назначенные препараты категорически противопоказаны таким детям, их прием может убить новую почку. А когда родители начинают интересоваться у доктора, почему он рекомендует то или иное лекарство, многие воспринимают это в штыки: «У вас есть медицинское образование? Нет — вот и молчите, раз ничего не понимаете».
В сентябре 2020 года Десятские переехали в Москву, поближе к НМИЦ здоровья детей, и практически сразу попали в эпицентр скандала, разворачивающегося в больнице. Конфликт команды трансплантолога Каабака с руководством НМИЦ продолжается уже третий год. В 2019 году трансплантологов Михаила Каабака и Надежду Раппопорт (Бабенко) уволили из центра. Объявили, что отделение детской трансплантологии вообще ликвидируется. Приказ отменили только после вмешательства Минздрава и после гибели годовалой девочки, которой отменили операцию по пересадке почки.
Михаил Каабак — единственный сегодня в России врач, проводящий трансплантации детям с массой тела шесть-десять килограммов. Обычно таких пациентов не оперируют, а держат на диализе, пока не наберут вес, достаточный для транcплантации «взрослой» почки. Но часто этого так и не происходит.
Каабак начал применять в России для трансплантации лекарства офф-лейбл (использование по показаниям, не упомянутым в инструкции к препарату — прим. «Ленты.ру»). Алемтузумаб почти вдвое увеличивает срок жизни новой почки и ослабляет иммунную реакцию организма против нее. Экулизумаб помогает взрослой почке приспособиться к жизни в теле ребенка. Схема широко применяется в других странах.
Но в России против нее выступает главный трансплантолог Сергей Готье.
— В 2019 году отделение детской трансплантации в НМИЦ вроде бы удалось отстоять, — говорит Марина Десятская. — Но нормальной жизни с тех пор в больнице не было. Родители об этом никогда не говорили, потому что думали, еще немного — и все устаканится, а если начнем возражать, то сделаем только хуже. Но в какой-то момент мы больше не смогли терпеть.
Как рассказывают пациенты, сначала в НМИЦ была приостановлена программа бесплатного обследования родственных доноров для трансплантации почки. Вернее, официально не отказывали. На бумаге это выглядело так, что граждане сами захотели пройти обследование за свой счет в коммерческих центрах. Стоимость такого чекапа — 60-80 тысяч рублей. Иногда, чтобы подобрать совместимый орган, нужно обследовать двух-трех кандидатов. По закону опция считается подготовкой к операции и должна финансироваться из бюджета, но только в том случае, если обследование проводится в учреждении, которое будет выполнять эту трансплантацию.
Петицию с требованием отставки руководства центра подписали 132 тысячи человек. Реакции Минздрава не было.
В официальном Instagram центра здоровья детей появился комментарий, что информация о деятельности учреждения, размещенная в социальных сетях, «не соответствует действительности», отдел трансплантации обеспечен «полным спектром необходимых лекарственных препаратов». Чуть позже появилось сообщение, что состоялся расширенный медицинский консилиум с участием «ведущих специалистов отечественных и зарубежных клиник», по итогам которого было единогласно решено не рекомендовать к использованию алемтузумаб и экулизумаб — то есть метод Каабака.
Трансплантолога Каабака из НМИЦ уволили с формулировкой «за неоднократное неисполнение работником без уважительных причин трудовых обязанностей». Два выговора, что любопытно, объявили за использование «посторонних» лекарств. Отделение трансплантации хоть номинально еще и существует, однако практически перестало функционировать.
— Самое страшное в этой ситуации то, что никто не хочет ею заниматься, — рассказывает Марина Десятская. — Мы говорим: есть огромные проблемы, можем все доказать с чеками купленных препаратов, фото и видеосвидетельствами. А нам отвечают: вы все врете. Значит, слова пациентов вообще ничего не значат? Мы целыми днями долбимся во все инстанции, просим помочь даже не врачам, а нашим детям. Пусть у вас там между собой административные конфликты, претензии друг к другу — решайте это в правовом поле. При чем здесь пациенты?
На одном из пациентских форумов, где активно обсуждается ситуация с Михаилом Каабаком, кто-то вспомнил историю советского хирурга Гавриила Илизарова, имя которого до сих пор на слуху. В 1950-е годы он сконструировал аппарат из колец и спиц для сращивания костей и лечения переломов. Однако советская медицинская элита, в том числе главный травматолог Минздрава СССР, академик Мстислав Волков, метод коллеги из провинциального Кургана не признавала. Илизарова называли шарлатаном. Но в 1968 году к нему в клинику приехал олимпийский чемпион по прыжкам в высоту, легенда советского спорта Валерий Брумель, пострадавший в автомобильной аварии. Хирург сумел вылечить казалось бы безнадежно потерянную ногу чемпиона. Брумель снова вернулся в мир спорта. К Илизарову наконец пришло признание.
«Лента.ру» попросила трасплантолога Михаила Каабака рассказать свою версию событий. Доктор прислал комментарии письменно.
«Лента.ру»: Вас практически обвиняют в том, что вы используете при пересадке почки вредную схему лекарственной терапии, которая российским Минздравом категорически не рекомендуется.
Каабак: Это не соответствует действительности. Насколько мне известно, Минздрав такого не заявлял. В 2007 году Росздравнадзор выдал регистрационное удостоверение на технологию трансплантации почки у детей с применением алемтузумаба.
Развитие нашей технологии дважды обсуждалось на заседаниях отделения клинической медицины Российской академии наук, в 2012 и в 2017 годах. Оба раза методика была одобрена. В 2017 году в адрес Минздрава направлен призыв обратить внимание на технологию и создать условия для ее распространения.
В сентябре 2019 года я спрашивал у главного трансплантолога Минздрава Сергея Владимировича Готье, поручал ли кто-либо ему противодействовать применению алемтузумаба и экулизумаба при трансплантации почки и известно ли ему о том, что кому-то в Минздраве давали подобное поручение. На оба вопроса Сергей Владимирович ответил отрицательно.
Директор департамента медицинской помощи детям Минздрава Елена Николаевна Байбарина сообщила одной из пациенток, что в НМИЦ проведено исследование, показавшее неэффективность нашей технологии: признаки острого отторжения обнаружены у трети пациентов при биопсии почки. По нашим данным, в том числе в опубликованных российских и международных рецензируемых изданиях, отторжение на нашей схеме бывает меньше чем у десяти процентов пациентов. Мы запросили материалы у автора этого исследования, но так и не смогли их получить.
Известно лишь, что анализировались данные биопсии 46 пациентов. По какому признаку выбраны эти пациенты из 70, которым делалась биопсия, и какую индукционную иммуносупрессию они получали, остается неизвестным, в чем причина такой скрытности — непонятно.
Опубликованные материалы показывают значительное преимущество нашей технологии в выживаемости трансплантатов.
Возможно, ваша технология слишком дорогая — бюджет не потянет?
Алемтузумаб доступен бесплатно, его поставляет производитель по всему миру за свой счет для использования при трансплантации органов. Теперь смотрим предельные отпускные цены на сайте ГРЛС на другие препараты для индукционной иммуносупрессии. Экулизумаб стоит 248 259 рублей за флакон, в зависимости от веса пациента требуется от двух до восьми флаконов, стоимость индукции составляет 496 516 — 1 986 064 рублей.
Индукция «стандартными» препаратами обойдется в сумму от 70 288 до 1 647 624 рублей. Поддерживающая терапия стоит около 500 тысяч рублей в год при стандартной индукции, вдвое меньше, чем диализ. При индукции алемтузумаб+экулизумаб стоимость придерживающей терапии ниже на 200 тысяч рублей за счет двукратного снижения дозы одного из препаратов. То есть за пять лет экономия на поддерживающей терапии составляет один миллион рублей.
Закрывают именно программу трансплантации детям с низкой массой тела. Что сейчас предлагают делать этим пациентам?
Подрасти на диализе. Дети на диализе плохо растут и развиваются, это известный медицинский факт. Чтобы повысить шансы на прибавку веса и роста, самым маленьким устанавливают гастростому (система питания через трубку — прим. «Ленты.ру»). Это правильно, потому что чем крупнее ребенок, тем легче ему перенести трансплантацию. Однако есть дети, которым подрасти не удается даже с гастростомой. Родителям таких детей остается только молиться.
В прессе вас называют единственным в России трансплантологом, специализирующимся на маловесных детях. Получается, что у врачей это направление трансплантологии непопулярно?
Таких детей в принципе немного, около 60 в год. Однако из-за размеров нашей страны неправильно сосредотачивать нашу технологию только в Москве. Было бы правильно применять нашу технологию на Дальнем Востоке, в Новосибирске, Санкт-Петербурге, и в Ростове либо Краснодаре. Тогда трансплантация станет более доступной для маленьких детей.
Сколько в среднем живут дети после трансплантации?
Продолжительность жизни у детей с пересаженной почкой мало чем отличается от таковой у обычных детей. Средняя продолжительность работы пересаженной почки — от 10 до 30 лет, в зависимости от применяемых методик и технологий. Далее предполагается возобновление диализа, который взрослые переносят значительно лучше, чем дети.
Этим объясняется то, что большая часть взрослых пациентов на диализе не хотят делать трансплантацию почки. Однако стоимость диализа вдвое выше, чем стоимость медицинского сопровождения после трансплантации начиная со второго года. Первый год после трансплантации сопоставим по стоимости с годом диализа, потому что включает в себя саму трансплантацию.
Основная причина смерти детей после трансплантации — это инфекции, поэтому мы увидели значительное улучшение отдаленных результатов, когда включили в технологию трансплантации программу интенсивной вакцинации. Эти данные опубликованы в «Вестнике кремлевской медицины».
Детская трансплантация — очень специфическая область медицины. Может быть, нет в ней столь высокой потребности?
Статистика говорит, что в России ежегодно появляется около 300 детей, нуждающихся в трансплантации почки. Выполняется около 100 операций. У детей младшего возраста — до пяти лет — несоответствие потребности и количества выполняемых операций еще более значительно: потребность удовлетворена менее чем на 20 процентов. Данные Российского диализного общества это хорошо иллюстрируют, показывая высокую смертность детей на диализе и ничтожное количество детей младшего возраста с терминальной хронической почечной недостаточностью, живущих с пересаженной почкой.
Есть мнение, что не следует тратить слишком много ресурсов на лечение детей со смертельными заболеваниями. Не знаю, насколько широко оно распространено. Однако гуманистическое развитие современного общества привело к тому, что ощущение счастья у конкретного индивидуума разрушается, если он видит или получает информацию о страданиях другого человека, даже незнакомого. Отсюда бурное развитие благотворительности и бурная реакция общественности на события вокруг детской трансплантации.
Можно ли сравнить развитие трансплантологии в России и в других странах?
К сожалению, Россия находится в хвосте мировых рейтингов по количеству выполняемых трансплантаций, особенно значительно отставание в детской трансплантации. Наиболее острой проблемой трансплантологии является отсутствие детского посмертного донорства, из-за которого невозможно делать трансплантацию сердца маленьким детям.
Правительство сделало все необходимое для реализации этого, еще три года назад приняты необходимы инструкции и регуляторные акты. Однако прецедентов до сих пор не было. Для практической реализации такой программы необходима идеологическая корректировка.