«Каждый раз говорят через губу» Молчание, обман и пандемия: что заставляет врачей скрываться от родственников пациентов?

«Помогите найти контакты врачей» — в соцсетях множество таких постов. Из-за пандемии, которая закрыла больницы на карантин, потребовала колоссальных усилий медработников и посеяла страх в обществе, между врачами и пациентами (а точнее, их родственниками) будто выросла стена. Еще совсем недавно, незадолго до появления коронавируса, даже реанимации становились более открытыми, но теперь начался обратный процесс, и информационный вакуум накрывает даже обычные стационары. Почему врачи не могут найти общий язык с родственниками людей, которых они лечат, и что с этим делать — в материале «Ленты.ру».

«В семь утра позвонил похоронный агент»

80-летнюю жительницу Москвы Светлану Ивановну М. госпитализировали 19 апреля во временный ковидный госпиталь «Москва» на Каширском шоссе. Как говорят родственники, состояние пожилой женщины было более-менее стабильным, по результатам компьютерной томографии (КТ) поражение легких — десять процентов. Но поскольку один из факторов риска тяжелого течения ковида — возраст, в семье от предложенной госпитализации решили не отказываться.

«Мы, конечно, хотели выбрать нормальную больницу для бабушки, поскольку из сарафанного радио и рассказов друзей слышали, что во временных госпиталях пожилым людям тяжело, условия там полевые. Одно дело молодой человек 40-50 лет, а другое — 80-летний, — рассказывает Ирина, внучка Светланы Ивановны. — Бабушка потом действительно жаловалась, что до туалета далеко ходить, там очереди могут быть. Но у нас нет каких-то полезных административных знакомств, и не получилось больше никуда ее отправить».

Несколькими днями раньше еще один родственник весьма преклонного возраста из той же семьи оказался в ковидном стационаре «Вороново», что в Новой Москве. Когда его увозила скорая, дочь положила ему в прозрачный пакет листочек бумаги с контактными телефонами ближайших родственников. В приемном отделении медсестра, оформлявшая вновь поступившего пациента, по своей инициативе тут же связалась с его дочерью — уточнила, какие лекарства принимает пожилой пациент.

«Мы ждали, что и по поводу нашей бабушки свяжутся с семьей, — вспоминает Ирина. — Но никто не позвонил. Стала сама искать контакты, через кол-центр этого госпиталя оставила заявку, что хочу с лечащим врачом поговорить. Перезвонил заведующий отделением. Я сообщила ему, что у бабушки сахар повышен в крови, хотя диабет не диагностирован, есть гипертония и недавно была операция по поводу катаракты. То есть организм ослаблен. Мне ответили: "Не переживайте, мы следим за такими пациентами"».

Родственники сначала действительно не переживали. Но по телефону Светлана Ивановна жаловалась, что ей все хуже, нарастала слабость, а речь становилась заторможенной. Врачи по-прежнему успокаивали, что все под контролем, анализы с положительной динамикой... Вечером 7 мая родственникам сообщили, что Светлану Ивановну перевели в больницу им. Юдина, к которой относится временный госпиталь.

«На следующий день в семь утра моей маме позвонил похоронный агент, — продолжает Ирина. — Сами понимаете, какое состояние у мамы было. После этого я связалась с моргом больницы по телефону, который указан на сайте учреждения. Сотрудники морга сообщили, что такой человек к ним не поступал, сведений о смерти не имеют. Тогда я позвонила в справочную больницы Юдина. Там долго искали информацию, даже намекали, что, может, ваша бабушка и жива. Через минут 15 они сказали "Звоните в ОРИТ [отделение реанимации и интенсивной терапии]". Там уже к телефону подошла врач-реаниматолог. Она рассказала, что произошло, сухо и без подробностей. Бабушка умерла в четыре утра. Врач сказала, что пыталась связаться с моей мамой, но она не брала трубку. Это ложь. В то утро других входящих звонков на мобильном телефоне у мамы не было».

Почти такая же история произошла в Санкт-Петербурге с 88-летней мамой Дарьи С. В мае она заболела ковидом, скорая увезла ее в Александровскую больницу.

Но телефон матери не отвечал. В справочной больницы, куда Дарья дозвонилась, сказали только температуру пациентки. Позже она узнала, что мать в реанимации. Спасти ее не смогли.

«Даже представить страшно, что переживала мамочка в эти последние дни, — говорит Дарья. — Наверное, просила позвонить мне, хотела что-то сказать, а ей не дали. До сих пор не могу поверить, что случилось самое страшное, невозможное».

«Каждый раз через губу»

Сообщения на профильных медицинских форумах о поисках врачей появлялись и до пандемии. Однако сегодня ситуация стала тяжелее. Врач-онколог, руководитель фонда медицинских решений «Не напрасно» Илья Фоминцев на своей странице в Facebook написал, что ему регулярно приходится искать знакомых в больницах, «чтобы родственники могли узнать хоть что-то». По его словам, за такой специфической помощью еженедельно обращаются несколько человек из разных регионов.

«Реаниматологам самим-то это не надоело? Неужели им нравится, когда их теребонькают по самым внезапным каналам? — спрашивает Фоминцев. — Неужели не приходит в голову мысль наладить нормальную, стандартную коммуникацию с пациентами? Да службу коммуникации, наконец, создать, в которой трубку берут всегда. Родственники же ничего плохого не просят. Но ведь каждый раз это через губу, с фразами типа "это только на один раз, и гарантируйте мне, что родственники забудут этот номер после первого использования"».

Он поясняет, что в последнем случае такое условие поставил один из заведующих реанимацией.

Чуть позже Фоминцев совершил, по его собственному выражению, «смертельный трюк»: опубликовал в открытом доступе личный номер телефона с предложением писать в мессенджеры «всяким онкологическим бедолагам». Сделал это ради эксперимента, «чтобы никто не мог сказать "умный слишком? попробуй сам"».

Посты широко разошлись по сетям и практически раскололи аудиторию на большие группы — медики и немедики. Многие коллеги-врачи обвиняли Фоминцева в хайпе и говорили, что в современных условиях, да еще в пандемию, когда в государственных больницах дефицит кадров, невозможно отвлекаться еще и на то, чтобы отвечать на многочисленные звонки родственников, тем более что некоторые из них бывают неадекватны и агрессивны. Иначе так вообще можно целый день у телефона провести. И в конце концов что первично — общаться или лечить? А еще ведь нужно заполнять медицинские документы, и прочее, и прочее. Некоторые выдвигали аргумент, что мало ли кто звонит, расскажешь, а на тебя потом заведут уголовное дело о разглашении врачебной тайны.

Немедики же вспоминали личный опыт взаимодействия со здравоохранением, часто негативный. Принято считать, что самые продвинутые лечебные заведения — в столичных регионах. Однако по части установления адекватных коммуникаций с больными провинциальные больнички в богом забытых местах оказывались более прогрессивными и человечными. Несмотря на то что в крупных городах справочные телефоны есть практически во всех клиниках, часто они работали либо формально, либо дозвониться по ним было невозможно.

«Вроде бы создали кол-центры, чтобы разгрузить врачей. Но там очень общая информация, — объясняет Ирина, бабушка которой умерла в ковидном госпитале. — Ничего конкретного ты про своего родного не узнаешь. Даже если просишь соединить тебя с врачом отделения, то соединяют не с тем доктором, который ведет твоего родственника, а просто с каким-то врачом этого отделения. И ты даже не знаешь, с каким. Когда просишь представиться, в ответ удивляются: "А зачем вам это?". Этот врач может даже и не знать твоего родного человека. Эта система — какая-то дурацкая и бездушная».

Там также можно было оставить заявку об обратном контакте с докторами, и перезванивал именно тот врач, который вел конкретного пациента. В дальнейшем по договоренности врач давал телефон ординаторской, где в определенное время после палатного обхода он дежурил у аппарата и детально мог побеседовать о состоянии подопечного.

«Из-за пандемии отменены все контакты с лечащим врачом»

Вопреки сложившемуся мнению, в частных клиниках тоже не все в порядке с налаживанием общения между пациентами и врачами. Психолог благотворительного фонда «Свет в руках» Вера Поветкина сама столкнулась с информационным вакуумом. В конце ноября 2020 года ее мама гостила у сына в городе Чехове Московской области, и у нее внезапно начались острые боли. В то время ситуация в больницах была не очень, и дети решили госпитализировать мать в частную клинику. По рекомендации нашли больницу на юге Москвы, чтобы было ближе везти из Подмосковья. После того как мать оказалась в больнице, родственники оказались в ситуации полной неизвестности, начиная с того, какой предварительный диагноз ей поставили.

«Была связь только с мамой по мобильному, но мало можно было от нее узнать, сказывались сильные боли и действие препаратов, — рассказывает Вера. — Ничего внятного от нее я не могла добиться, и она сама не могла четко разговаривать с врачами. Из-за пандемии в клинике были отменены все личные контакты с лечащим врачом и заведующим отделением, телефон в ординаторской всегда молчал».

Сначала Вера пыталась раздобыть нужные контакты в медицинских чатах в соцсетях. Но безрезультатно. Поговорить с врачом Вера смогла только после того, как попросила свою маму передать доктору просьбу связаться с семьей.

«Разговор прошел хорошо, — отмечает Вера. — Врач дала мне всю необходимую информацию. Но на этом все: постоянного контакта с родственниками пациента не было, хотя состояние матери менялось. Я просила оставить телефон для связи, но доктор отказалась. Контакт с врачом мне был важен, чтобы понимать, что происходит, и что со своей стороны могут сделать родственники».

Как говорит Поветкина, ей понятно, почему в России нет культуры общения врач-пациент. Точнее, это направление только зарождается благодаря частным инициативам. Как психолог она проводила консультации в фонде «Свет в руках» для профилактики профессионального выгорания у врачей, а также обучающие курсы. Причин, по ее словам, несколько: врачи перегружены, и у них нет времени; юридические вопросы в России относительно предоставления информации родственникам о пациентах не урегулированы; напуганные родственники пациентов по-разному себя ведут, проявляют разные эмоциональные реакции, врачу проще изолироваться от этого, чтобы сосредоточиться на лечении пациента.

Эксперимент Ильи Фоминцева по публикации в открытом доступе своего личного телефона длится уже третий месяц. Прогнозы тех, кто гарантировал, что через несколько дней ему придется менять номер телефона или срочно обращаться к психотерапевту, не оправдались. Пациенты оказались дисциплинированными и тактичными. Как он и просил, «никто не набрал и не позвонил», все писали в мессенджер. По словам Фоминцева, при огромном охвате аудитории дополнительная нагрузка в день лично у него составила 30-40 минут.

«Реаниматологи, — обратился он к коллегам. — Прекратите ломать ваньку и рассказывать про тяжелую судьбину. Вы спокойно можете отвечать пациентам на вопросы по телефону. Я очень прошу — связывайтесь с родственниками и давайте им телефон. Вот реально ответить на пару вопросов человеческим языком... не разломитесь. Проверено!»

***

«Лента.ру» попросила врачей рассказать о личном опыте общения с пациентами: дают ли они свои личные контакты и почему, часто ли пациенты бывают неадекватны и не чувствуют границ и как сказывается нормальная коммуникация на качестве лечения.

«Чем больше понимают родственники, тем спокойнее. Врать не нужно»

Алексей Паршуков, врач анестезиолог-реаниматолог Североуральской горбольницы, Свердловская область:

— До пандемии мы спокойно пускали в реанимацию посетителей. Понятно, что коронавирус внес свои изменения. Сейчас не то что в реанимацию, а в обычные отделения больницы доступ затруднен из-за карантина. Это в условиях пандемии разумно, понятно.

В этом случае общение по телефону — это тоже выход. Важно в первые часы, в первые дни установить контакт. Всегда в группе родственников есть кто-то наиболее адекватный, наиболее понимающий, с кем врачу общаться проще. Чем больше понимают родственники, тем врачам спокойнее. Врать тоже не нужно, если состояние пациента плохое — то оно и в Африке плохое.

В отделении реанимации непросто. Постельный режим создает ряд проблем, которые могут быть смертельно опасными. Например, день постельного режима даже в обычном отделении стационара, без всякого ИВЛ [искусственная вентиляция легких] повышает риск тромбоэмболии. Это в принципе фатальная история. Поэтому ничего не пояснять, а только успокаивать, что «все хорошо, пациент дышит/ест/пьет», — не правильно. Потому что потом — бац, и может случиться какая-то история. Чем больше родственники и пациенты знают и понимают, что происходит, тем, опять же, лучше врачу, тем меньше приходится объяснять потом и не дай бог оправдываться в чем-то.

Пока, тьфу-тьфу, каких-то серьезных проблем в этом плане нет. Понятно, если родственники неадекватные, либо ты выбираешь для общения какого-то другого родственника, либо все общение сводится к формальным вещам. Но надо на все смотреть индивидуально, на самом деле выходов из ситуации много.

У нас маленькая больница, шесть коек реанимационных. День на день не похож. Если в палате аврал, мы работаем, то даже по телефону полноценно поговорить не получится. Но, значит, на следующий день.

Если пациент поступает один, то смотрю, что за телефон указан в качестве контакта ближайшего родственника. Могу сам связаться. Пусть лучше родственники задают вопросы мне, чем не получат ответов и будут выяснять по-другому.

«Могут испытывать досаду, гнев и вести себя пассивно-агрессивно»

Оксана Станевич, врач-инфекционист Первого Санкт-Петербургского медуниверситета имени Павлова:

— Все бывает по-разному. Чаще удобнее пациенту дать номер своего телефона. Если пациент в медицинском плане сложный, требующий длительной курации, то это лучший способ держать с ним связь. И второй аспект — если пациент «простой» [по состоянию здоровья], пришел на прием в амбулаторию, либо даже выписывается из стационара и ему потом потребуется какая-то бумага, заключение, в таком случае тоже приходится давать свои контакты, чтобы договориться о том, когда ему лучше прийти и забрать документ.

И вот в этом случае часто начинают злоупотреблять. Пациенты не очень понимают, что такое этика общения с врачом по телефону. Некоторые думают, что если врач дал свой номер, то звонить можно в любое время, в том числе поздно вечером и в выходные.

Поэтому врачу лучше всего проговаривать, что требуется соблюдение некоторых этических правил, режима дня и выходных. Но иногда даже если просишь писать, а не звонить, пациенты не с первого раза понимают, что необходимо делать это в определенное время. Если не отвечаешь, они могут испытывать досаду, гнев, вести себя пассивно-агрессивно. А еще одна особенность пациентов — отправлять голосовые сообщения. Как правило, врачи такие сообщения игнорируют, потому что нет времени слушать запись, прокручивать ее еще раз, потому что непонятно, что пациент сказал, из-за шума на заднем плане, неструктурированной речи.

Я всегда перевожу общение с пациентами в переписку в мессенджер. Мне так легче. Более того, когда информация фиксируется в тексте, человек может ее перечитать и не задавать повторно одни и те же вопросы. Это тоже важный момент. Пациенты забывают то, что было сказано по телефону, а в переписке это все легко освежить.

Если пациент все равно названивает или настойчиво отправляет голосовые сообщения, просто игнорирую. К сожалению, моей пропускной способности просто недостаточно, чтобы постоянно принимать звонки и голосовые сообщения от пациентов. Вполне понятно, почему врачи не стремятся давать свои личные контакты: чтобы не становиться жертвами пассивной агрессии, абъюза.

Но можно посмотреть на проблему коммуникации и со стороны пациента. У меня самой был опыт, когда я — человек, работающий в здравоохранении, врач — не могла дозвониться, установить контакт с Ленинградской областной психиатрической больницей.

Это был ужас, конечно. Требовалось выяснить информацию о родственнике друзей нашей семьи. Хотели узнать элементарное: что с ним происходит, чем его лечат, какие прогнозы, когда примерно выпишут. Но оказалось, что сделать это просто невозможно, никаких сведений добыть не удавалось. Когда родственник этого пациента каким-то чудом все же дозвонился до нужного отделения — вернее, до сестринского поста, — с ним разговаривали грубо, некорректно.

Ситуация информационного вакуума, когда абсолютно невозможно связаться ни с одним врачом отделения стационара, где находится родственник, возникает и в обычных больницах, не только в психиатрических. В справочной часто отвечают: «состояние удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое, крайне тяжелое». И все. Без каких-либо подробностей. В детских больницах иногда могут сказать еще температуру. Это минимум информации, родственникам по этим данным нельзя понять, нужна какая-то помощь от них или нет, хотя абсолютно точно в российском здравоохранении бывают ситуации, когда это необходимо. Например, часто требуются какие-то уходовые средства. У пациента риск пролежней, нужны хорошие средства для профилактики и лечения, а то, что имеется в больнице, неэффективно. Или человек нуждается в постоянном уходе, в сиделке.

Конечно, в таких ситуациях врачи сами должны связаться с родственниками. Но бывает, что не связываются. Одна из причин «молчания» — установка, что больницы обеспечены необходимым набором лечебных средств по уходу и так далее. Хотя это не так, часто в достаточном количестве этого нет. Многие врачи, боясь жалоб со стороны родственников, не обращаются к ним даже в случае реальной необходимости.

Бывает, что для связи дается городской телефон ординаторской [врачебная комната в стационарном отделении]. Естественно, там врачи трубку не берут, так как телефон тренькает постоянно целый день. Это реальная ситуация. В какой-то мере она связана с тем, что пациенты не знают меры, не соблюдают условия звонить в определенные часы.

Но со стороны врачей тоже есть поведение избегания. Врачи не хотят разговоров, понимая, что они могут затянуться до бесконечности. Особенно если родственник волнуется либо не понимает, что происходит. В таком случае разговор затягивается. Многое зависит и от психологического состояния врача. Иногда доктор просто из-за выгорания не понимает, что родственники могут испытывать какие-то эмоции, и не считает нужным им сочувствовать.

Свои особенности есть в реанимациях. Там настолько высокий поток пациентов, непрекращающийся поток дел и задач, которые медицинский персонал должен выполнять, что просто невозможно еще и отвечать на телефонные звонки. Кроме того, узнать что-то адекватное о пациенте в реанимации гораздо сложнее, потому что его состояние, как правило, непрогнозируемое, непредсказуемое.

Бывает, что по существу врачу сказать просто нечего. Например, на вопросы типа «он хотя бы кушает?» ответить невозможно. Нет, сам не ест, но его кормят через зонд. Сообщать такую информацию неэтично, потому что это сразу обезличивает пациента. Любое описание действий, происходящих в ОРИТ, звучит грубо. Родственники могут воспринимать это так, будто медики относятся к их родным пренебрежительно, хотя это точно не так. Поэтому тут есть еще и специфические коммуникативные проблемы. Врачи не знают, как будет воспринята информация с той стороны, они не могут это контролировать. Но они и себя не могут контролировать, они работают, и им сложно психологически не задеть родственника пациента. Мы не знаем, какая фраза может послужить триггером, что именно в нашем поведении не понравится.

«Одну и ту же информацию можно донести разными словами»

Максим Котов, хирург-онколог в НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова:

— В большинстве случаев свой личный телефон даю. Позиционирую его как альтернативный канал для коммуникации. Ведь бывает, что у пациента что-то идет не по плану. Я онколог, один из факторов, от которого зависит успех в лечении рака, — время. В некоторых случаях возникают организационные проблемы, которые необходимо решить. Например, чтобы пациент выполнил какое-то обследование, чтобы можно было побыстрее поставить диагноз и начать лечение. В ряде случаев у пациента могут возникнуть какие-то вопросы. Ответ на них у меня займет буквально несколько минут. Если бы у нас не было этого канала коммуникации, пациенту нужно было бы записываться снова ко мне на амбулаторный прием. А это — время.

Я всегда оговариваю, в каких ситуациях мне лучше звонить, а в каких — писать. Но если возникает экстренная, неотложная ситуация, то искать меня не нужно, я не помогу. Надо звонить в скорую помощь, потому что от моей удаленной консультации толку никакого нет. Решение нужно быстро принимать, а удаленно у меня по телефону информации о пациенте нет никакой. По обычным вопросам прошу писать в мессенджер, на них отвечаю в течение какого-то определенного времени.

Проблемы в общении «доктор-пациент», «доктор-родственники пациента» возникают в большой степени из-за медицинской неопределенности. Поэтому если пациент находится в госпитале или в реанимации и нет возможности с ним связаться, конечно, родственники волнуются из-за недостатка информации. Из-за этого, кстати, могут возникнуть конфликты.

Бывает, что с пациентом вроде бы поговорили, все рассказали, но человек ничего не понял. Для врачей и персонала, которые непосредственно могут коммуницировать с пациентом — администраторы, сотрудники кол-центров,  — существуют определенные навыки общения, эффективность которых доказана. Одну и ту же информацию можно донести разными словами, с разной интонацией и невербально подать по-разному. Но в последнем случае речь все же не про телефонные беседы, а про живое общение.

Соответственно, и восприниматься пациентами информация также будет по-разному. В то же время существуют доказанные эффективные технические навыки общения, алгоритм построения диалога. Например, что лучше сначала задавать открытые вопросы, чем закрытые. Или лучше сначала поприветствовать пациента, назвать свое имя и отчество, как можно обращаться и назвать свою роль: доктор, медбрат, регистратор или кто-то еще. Чтобы пациент понимал, с кем он разговаривает и чего можно ожидать. Или — банальный прием: делать паузы в то время, когда мы доносим медицинскую информация, и проверять, понял ли пациент, что ему говорят. Делать это дробно, с паузами, проверкой понимания.

Если пациент не понимает, зачем ему назначено то или иное лечение или тот или иной метод диагностики, то, скорее всего, просто будет это игнорировать, потому что не осознает значимости и нужности этого. Либо может самостоятельно заменить один назначенный препарат другим — например, дешевым дженериком. Результаты лечения при этом могут быть не те, на которые мы рассчитываем, но пациент просто не догадывается об этом.

Впервые о том, что существует дисциплина медицинской коммуникации, я узнал от своего ментора Вадима Гущина (клиника Mercy, Балтимор, США), когда учился в ординатуре в образовательной программе «Высшая школа онкологии». Для меня стало потрясением, что во всем мире врачей учат профессионально строить коммуникацию с пациентами, а у нас нет.

Но, кстати, ситуация постепенно меняется. Еще лет десять назад такие вопросы даже не поднимались, а в государственном медицинском образовании даже курсов по общению с пациентами не было, но сейчас они появляются. Я сам в «Высшей школе онкологии» (проект фонда медицинских решений «Не напрасно») преподаю молодым врачам навыки эффективного общения и стараюсь популяризировать это направление.