Смерть продолжает пугать живых, морги — представать в воображении непосвященных филиалами ада, а патологоанатомы — его исчадиями. Однако, как водится, все не так. Молодой патологоанатом Татьяна Хитрова выпустила книгу «Твой последний врач» — о работе моргов, в которой рассказывает, зачем мертвым нужны врачи и в каких случаях паты работают с живыми пациентами. «Лента.ру» с разрешения издательства «Эксмо» публикует фрагмент текста.
В секционной на огромном металлическом столе справа от нас лежит доска с необходимыми для аутопсии инструментами, включая скальпель, ножи, пинцеты, линейку и половник. Неожиданный набор, правда? Половник нужен для измерения количества жидкости в плевральных полостях (пространство между двумя тонкими листками плевры, которые окружают наши легкие) и брюшной полости.
Возле изголовья стоят весы и лежат разрезанные на небольшие квадратики ветоши, которыми удобно вытирать нож или промокать кровь. Шею трупа кладут на специальный металлический подголовник. Также рядом есть раковина, а около крана прикручена длинная душевая лейка, которой омывают тело и стол после всех манипуляций.
Все начинается с ординаторской, а именно с изучения клинического течения болезни и прижизненного диагноза. Без истории болезни мы не имеем права начинать аутопсию. Я всегда читаю, какие были проведены исследования, — они могут здорово помочь при вскрытии.
К примеру, если на УЗИ было обнаружено отсутствие какого-либо органа или патология вроде тетрады Фалло (порок сердца, когда сосуды изменяют свое местоположение), то я обязательно обращу на это внимание. Также, если к нам попадают люди с хромосомными аномалиями, я сначала выписываю на листочек все соматические патологии, которые смогу увидеть невооруженным глазом, а потом сравниваю их с внешним видом пациента.
Аномалий развития великое множество, и все их запомнить невозможно, поэтому здорово иметь шпаргалку под рукой. Также я всегда прошу лаборанток записывать на отдельный листик, что и в каком количестве для исследований я беру, чтобы потом знать, что искать под микроскопом, если орган сильно поврежден патологией. В будущем, с практикой, я уверена, что смогу сразу узнавать органы, но пока я учусь, стараюсь облегчать самой себе жизнь.
(...)
В самой секционной начинаем с наружного осмотра трупа. Кстати, шутка про то, что жизнь — это плавное сползание бирки с руки на ногу, уже неактуальна: сегодня, чтобы не перепутать поступивших (а их может быть от одного до десяти), врачи направивших отделений пишут Ф. И. О. и номер истории болезни зеленкой в форме маркера прямо на бедре человека.
Хотя иногда лепят широкий пластырь на бедро, где подписывают данные. Мы-то не знаем, кто из множества привезенных тел Иванов Иван Иванович, а кто Сидоров Сидор Сидорович. Как по мне, какая уже разница, кто, где и чем подписывает тело, это никак не сказывается на нашем одинаково бережном отношении к нему. Хотя, возможно, я могу быть не объективна из-за профессиональной деформации. Все же чувства живых мы уважаем больше, поэтому санитары стараются учитывать пожелания родственников.
Но случайности бывают везде, как и люди, плохо делающие свою работу. Я до сих пор помню скандал, когда санитары без просьбы родственников сбрили усы покойному, который носил их последние лет 30 своей жизни, из-за чего те даже не узнали своего родного человека. Поэтому все моменты обязательно необходимо уточнять, вплоть до родинок и веснушек, которые могут маскироваться тональным кремом и пудрой.
Еще одни частые опасения — страх впасть в летаргический сон, а после проснуться на секционном столе, что в действительности совершенно невозможно, а также страх быть заживо погребенными.
Во-первых, если мы копнем поглубже, то история насчитывает всего около десятка случаев живого погребения (непредумышленные), а в основном люди просто испытывают иррациональный страх перед этим редчайшим явлением. Среди них Цветаева, Гоголь и Альфред Нобель, чью премию получают великие умы за достижения в области физики, медицины, литературы и другие.
Кстати, его отец, изобретатель Эммануил Нобель, так боялся быть закопанным заживо, что изобрел один из первых «безопасных» гробов: смысл заключался в том, что сквозь деревянную крышку наверх шла полая трубка, которая, с одной стороны, обеспечивала приток кислорода извне, а с другой стороны, помогала погребенному человеку сигнализировать о том, что произошла ужасная ошибка — на конце этой трубки был колокольчик, а веревочка от него шла внутрь гроба. И если человек после похорон вдруг приходил в сознание, то мог звонить в этот колокольчик и благодаря поступлению воздуха продержаться до успешного спасения.
Во-вторых, биологическую смерть определяют на основании нескольких признаков. Если человек умер дома или в стационаре, то родственники или врачи определяют вероятные признаки: нет сердцебиения (для этого измеряют пульс в области шеи, где находится сонная артерия, либо на запястье, где проходит лучевая артерия, но неопытный человек может принять собственную пульсацию кончиков пальцев за пульс у трупа), нет дыхания и деятельности нервной системы. Но если первые два параметра проверить легко, то как определить третий?
Помните, как в фильмах человеку часто светят фонариком в глаза, чтобы определить, жив он или уже нет? Таким образом проверяется зрачковый рефлекс — то, что невозможно симулировать. Наш зрачок аналогичен диафрагме фотоаппарата: его диаметр при ярком свете сужается, а при слабом свете расширяется. Но любое движение регулируется мышцами, которые, в свою очередь, подчиняются нервной системе.
Наш организм очень любит все делегировать и автоматизировать — и спасибо ему большое за это! Представляете, что с нами было бы, если бы нам приходилось контролировать каждый процесс? Эритроциты распадаются каждые 120 дней, их нужно направлять в селезенку, следить за созреванием и дифференцировкой защитных клеток вроде T- и B-лимфоцитов, слущиванием рогового слоя, своевременной отслойкой функционального слоя эндометрия. Хотя нет, это как раз таки я бы хотела контролировать. Сама себе подгадываешь менструацию, чтобы она не выпала на отпуск или день свадьбы, красота ведь?
Поперечнополосатая, или, по-другому, скелетная (потому что крепится к костям скелета), мускулатура подчиняется нашему сознанию: вы можете контролировать себя во время танца, бега или разговора. Но гладкие мышцы, которые выстилают внутренние органы, нам не подвластны: попробуйте усилием воли расширить просвет бронхов или усилить перистальтику кишечника — этого вы никогда не сможете сделать!
Возвращаемся к нашему зрачку. Его мышцы (сфинктер и дилятатор) состоят из вышеуказанной гладкой мускулатуры, и когда яркий свет попадает нам в глаз, то сфинктер помогает сузить зрачок, одновременно с этим (даже если второй глаз был закрыт) сужается и зрачок другого глаза — это называется содружественный рефлекс. И так как осуществление рефлексов невозможно без участия нервной системы, то именно таким образом и определяется ее жизнеспособность.
После этого мы проверяем наличие достоверных признаков смерти, которые также невозможно симулировать у живого организма. Их разделяют на ранние и поздние. К ранним относят трупное охлаждение, высыхание, мышечное окоченение и трупные пятна, а также феномен «кошачьего зрачка», или признак Белоглазова.
Чтобы поддерживать постоянную температуру тела, организму требуется тратить огромное количество энергии: он работает как электрический обогреватель зимой. Чем больше колебания температуры в любую сторону, тем усерднее работают наши клетки. Вы замечали, что зимой, если нам холодно, мы начинаем дрожать, а кожа становится «гусиной»? Это происходит из-за попыток организма согреться с помощью маленьких мышц, которые приподнимают наши волоски, стараясь «взъерошить» их и задержать теплый слой воздуха у поверхности кожи.
После смерти все процессы в организме останавливаются, включая и терморегуляцию. Кстати, термин «трупное охлаждение» не совсем верный, потому что после смерти тело не охлаждается, а температура тела умершего человека становится такой же, как температура окружающей среды. Поэтому если один человек умер днем в пустыне, то он будет прожарки well-done, а если второй умер ночью в снегах Сибири, то его температура тела будет отрицательной. Температура тела в одежде снижается приблизительно на один градус Цельсия в час.
Трупное высыхание характеризуется испарением жидкости с тела, особенно со слизистых оболочек, белочной оболочки глаз и участков кожи без эпидермиса — то есть там, где у человека при жизни были ссадины или ранки. Если у человека были открыты глаза, то на роговице глаза мы увидим выраженное помутнение, а на ярких белых белках отчетливо будут выражаться темные участки треугольной формы, которые называются пятна Лярше.
Трупное окоченение наступает из-за сокращения мышечных волокон и дальнейшего аутолиза мышечной ткани. В результате тело наощупь становится твердым, мышцы — ригидными, а их рельеф — более выраженным. В среднем окоченение начинает нарастать через пару-тройку часов после смерти, его максимальная выраженность наступает к концу первых суток, а затем постепенно начинает убывать. Из-за того, что мышцы, которые сгибают наши конечности, чаще всего бывают более развиты, чем мышцы-разгибатели, поза человека начинает напоминать позу младенца (иногда ее называют позой боксера), у которого руки и ноги согнуты в локтевых и коленных суставах.
Самое жуткое, на мой взгляд, явление, которое при этом могло происходить — это «роды в гробу», когда из-за давления внутрибрюшных газов и окоченения мышц беременной матки происходило выталкивание плода наружу. Интересно отметить, что в оригинальной версии сказки «Спящая красавица» Талия во время беспробудного сна (как иногда называют смерть) родила двоих детей, и, кажется, я догадываюсь, чем вдохновлялись авторы этой истории.
Сегодня такое уже никак не может произойти, потому что всех беременных, рожениц и родильниц, включая детей до 28 дней жизни включительно, в обязательном порядке подвергают исследованию.
Трупные пятна возникают из-за перераспределения крови под действием гравитации, когда кровь собирается в капиллярах или венулах и выходит через стенки в окружающие ткани. Кожа при этом из светло-фиолетовой становится багровой.
Феномен «кошачьего зрачка» мы наблюдаем спустя 10–15 минут после того как прекратилось кровоснабжение головного мозга и погибли структуры его стволовой части. Когда мы сдавливаем глазное яблоко, зрачок приобретает овальную форму и не возвращается в исходную округлую. К поздним признакам относят гниение, жировоск, мумификацию и скелетирование. Но с такими признаками чаще всего имеют дело уже судмедэксперты, а не патологоанатомы. Различие между нами я расскажу чуть позже.
Гниение возникает из-за распада целостных структур организма на составные части под влиянием продуктов жизнедеятельности различных микроорганизмов. Разрушаются белки, жирные кислоты, полисахариды. Многие продукты при гниении выделяют неприятный запах, поэтому если человек умирает в квартире и его долго не могут обнаружить, то именно запах вынуждает соседей вызвать МЧС. Жирные кислоты в отсутствие кислорода выделяют метан, который раздувает тело до невероятных размеров. Из-за газов под кожей при надавливании мы можем ощутить крепитацию (услышать сухой треск, как будто звук костра) — это явление называется трупной эмфиземой.
В интернете часто гуляют байки про стоны и вздохи трупов в мрачном холодном морге, но у любой мистики есть научное объяснение. Из-за того, что газы в брюшной полости приподнимают диафрагму, которая разделяет грудную и брюшную полость, у трупа сдавливаются легкие, и из них выходят остатки воздуха, а при проходе этого воздуха через голосовую щель могут возникать некоторые звуки, поэтому иногда кажется, что умерший человек стонет или вздыхает.
Жировоск является «консервирующим» процессом — это явление можно часто наблюдать у трупов, которые долгое время пробыли в воде или пролежали во влажной глинистой почве при низкой температуре без доступа воздуха. От воды кожа размягчается и становится пористой, и в результате этого попавшая внутрь вода помогает расщепить жир на глицерин и жирные кислоты. Глицерин вымывается водой, а другие жирные кислоты соединяются с солями металлов, которые находятся в воде и почве, образуя жировоск — он напоминает грязно-желтую плотную массу с сальным блеском и запахом тухлого сыра, которая пропитывает ткани, позволяя сохранить их на длительное время.
Мумификация, наоборот, развивается при хорошей вентиляции, сухом воздухе и высокой температуре. Ткани постепенно теряют влагу, и в конечном счете масса трупа может стать в 10 раз меньше изначальной. Чаще всего мумифицированные тела находят в песчаной почве, пещерах и чердаках.
Скелетирование — это завершающий этап окончательного распада трупа на отдельные кости скелета. Разрушаются не только мягкие ткани, но даже связки и хрящи.
При наружном осмотре трупа мы оцениваем пол, телосложение, состояние питания, на которое указывает толщина подкожно-жировой клетчатки — ее особенно хорошо видно после первичного разреза.
Человеческий жир всегда желтого цвета, а у новорожденных есть еще и бурый жир, который регрессирует с возрастом. А вот животный жир бывает только белого цвета — вспомнить хотя бы сало. Так что если на рынке вы увидели мясо с желтым жиром — смело звоните в полицию.
Мы обращаем внимание на состояние кожных покровов, сыпь и следы инъекций, особенно не связанных с описанными в истории болезни хирургическими манипуляциями. Все это делается для того, чтобы обнаружить внешние признаки внутренних болезней и не пропустить насильственную смерть. Также внимательно изучаются видимые слизистые оболочки и состояние наружных половых органов.
Если при внешнем осмотре мы не обнаружили каких-либо подозрительных и не связанных с плановыми операциями повреждений, я зову санитаров, которые подготавливают тело к аутопсии. Санитары делают аккуратный разрез на голове, который идет от одного сосцевидного отростка височной кости до другого.
Сосцевидный отросток — это небольшой выступ позади мочки уха, при желании вы можете даже прощупать его. Далее от поверхности черепа скальпелем отсекаются мягкие ткани головы (а иногда их можно просто отодвинуть рукой, настолько легко они отслаиваются), и передняя половина натягивается человеку на лицо, а задняя стягивается до шеи, чтобы удобно было распилить кости черепа для извлечения головного мозга.
Сам мозг санитары не трогают — только кожу и кости. После исследования мозг разрезается на пластины, но иногда из-за аутолитических процессов (процессы разложения) мозг бывает похож на кашеобразную массу и его невозможно вернуть в черепную коробку, поэтому его кладут в брюшную полость к остальным органам. Образовавшуюся пустоту замещают скрученной ветошью или разорванной простыней, затем кости и ткани головы возвращаются в исходное положение и сшиваются.
Если у человека при жизни были длинные и густые волосы, то шов незаметен, но на лысой голове манипуляции будут всегда очень видны, даже если патологом была проделана ювелирная работа. В таких случаях родственников обязательно просят принести головной убор, чтобы не пугать близких на похоронах.
Санитары также делают прямой разрез от межключичной ямки до лобкового сочленения, затем отсекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и мышцы от костей, раскрывая «внутренний мир» человека, и у каждого он действительно уникальный.