В России и во всем мире уровень смертности от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) неуклонно растет год от года. Связано это в том числе и с тем, что она крайне коварна: развивается медленно, не имеет ярко выраженных симптомов, кроме затяжного кашля и часто списываемой на возраст и образ жизни одышки, и, как правило, трудно диагностируется. Врачи и ученые все громче говорят, что, в отличие от болезней сердца и сахарного диабета, для обычных людей и даже для руководителей многих стран ХОБЛ по-прежнему остается неизвестным недугом, опасность которого явно недооценивается. Кто находится в группе риска? Когда нужно бить тревогу? Как защититься от коварной болезни? Почему при лечении любых заболеваний легких стоит воздержаться от использования горчичников, банок и других популярных советских методов? В преддверии Всемирного дня борьбы с ХОБЛ, который отмечается каждую третью среду ноября, «Лента.ру» поговорила с доктором медицинских наук, профессором кафедры пульмонологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения России Заурбеком Айсановым.
«Лента.ру»: По данным ВОЗ, хроническая обструктивная болезнь легких занимает третье место по смертности среди болезней, уступая лишь инсульту и ишемической болезни сердца. В чем причина такого высокого уровня заболеваемости и смертности?
Айсанов: Действительно, ХОБЛ — одна из самых смертоносных болезней в мире, причем заболеваемость и смертность от нее растут быстрее остальных как минимум по двум причинам. Во-первых, эта болезнь зависит от таких факторов риска, как курение и загрязнение окружающей среды патогенными частицами и газами, которые могут влиять на являющуюся для них входными воротами легочную систему. Во-вторых, ХОБЛ — это диагноз, который может быть официально поставлен только пациентам старше 40 лет. Естественно, когда общая продолжительность жизни растет, процент людей старшей возрастной группы увеличивается. Поэтому будет расти и статистика по заболеваниям, которые встречаются в основном во второй половине жизни.
Россия относится к числу стран с высокой распространенностью ХОБЛ. С чем это связано?
Это связано прежде всего с тем, что Россия — не лучшая в отношении экологии страна, не самая теплая и с довольно высоким уровнем промышленных загрязнений. Также у нас достаточно большой процент курящих. Именно по этим причинам в нашей стране хроническая обструктивная болезнь легких — такое распространенное заболевание.
Вы сказали про климат. Это тоже как-то сказывается на уровне заболеваемости?
Естественно, сказывается, потому что любая респираторная инфекция, вызванная в том числе переохлаждением, — один из факторов риска развития ХОБЛ. Кроме того, если пациент уже страдает ХОБЛ, переохлаждение может вызвать обострение и неблагоприятное течение болезни.
Довольно значимую роль в развитии этого заболевания играют и жилищные условия. Например, в Северо-Восточной или Юго-Восточной Азии, помимо курения, большое значение имеют другие факторы. В Индии высокий риск развития ХОБЛ из-за того, что там часто в одном помещении и в очень плохих условиях живут многодетные семьи. Они там и спят, и готовят пищу на открытом огне. Использование так называемого биотоплива является мощным фактором риска развития ХОБЛ в развивающихся странах. Россия к этой категории, к счастью, не относится. Тем не менее у нас есть какой-то процент людей, которые живут в похожих условиях. Например, на Севере есть народы, проживающие в юртах, там, естественно, не такие условия жизни, как в Москве или в другом крупном городе. Просто у нас это явление не носит массового характера, а в странах Азии это очень распространено. В этих странах даже есть специальная программа, инициированная Всемирной организацией здравоохранения: в подобные жилища ставят более современные и более экологичные печки. Пока неизвестно, насколько эта программа эффективна, но она проводится.
Сколько человек ежегодно умирает от этой болезни в России? Кто в группе повышенного риска?
Данные последних пяти лет по нашей стране говорят, что более чем у 20 человек на 100 тысяч населения официальной причиной смерти является хроническая обструктивная болезнь легких. Нужно сказать, что это довольно высокие цифры, но в реальности они должны быть еще выше. Дело в том, что ХОБЛ — болезнь, которая плохо выявляется, и часто людям, страдающим от нее, не ставят этог диагноз. Мы называем это гиподиагностикой.
Можно выделить отдельные группы риска по профессиональной деятельности. Это люди, работающие на вредных производствах, в жарких цехах, на сталеплавильных предприятиях, а также те, кто трудится в условиях низких температур — например, на Крайнем Севере. Длительная работа в условиях экстремальных холодов тоже может спровоцировать поражение легких. К группе риска можно отнести и тех, кто живет в городской среде с повышенной загрязненностью воздуха, вблизи оживленных трасс.
Всемирный день борьбы против хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) отмечается каждую третью среду ноября начиная с 2002 года. За прошедшие десятилетия ситуация как-то улучшилась с точки зрения распространенности заболевания, сокращения количества больных и осведомленности людей о нем в нашей стране и в мире?
В свое время по инициативе ВОЗ именно для повышения осведомленности людей была принята глобальная инициатива по ХОБЛ, которая называется Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (сокращенно GOLD). У этой инициативы, среди прочего, было две основные цели: повышение общественной осведомленности о хронической обструктивной болезни легких и снижение связанной с ней заболеваемости и смертности. Были ли эти цели достигнуты? Могу сказать, что в плане осведомленности есть определенный прогресс, но, конечно же, те амбициозные планы, которые ставили эксперты GOLD, не были выполнены. ХОБЛ по распространенности сопоставима с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, гипертонией, но для обычных людей, которые не связаны с медициной, она известна не в той же степени, что перечисленные мной заболевания. Низкая осведомленность людей о ХОБЛ характерна не только для России, так обстоят дела и во всем остальном мире.
Что касается распространенности ХОБЛ, уже в конце девяностых и начале двухтысячных рисовали прогностические кривые. Тогда ХОБЛ была пятой причиной заболеваемости и смертности в мире. Но экспертное сообщество сходилось во мнении, что после 2012-2015 годов эта болезнь поднимется на третье, а то и на второе место. И мы видим, что этот неблагоприятный сценарий сбывается. Это связано в том числе и с тем, что ХОБЛ все еще остается в определенной степени неизвестной для руководства большинства стран. И по-прежнему для борьбы с ней предпринимаются недостаточные меры.
Курение — пожалуй, один из основных факторов, провоцирующих хроническую обструктивную болезнь легких. Что еще может спровоцировать ее развитие?
Помимо уже упомянутых мной курения, неблагоприятной экологии, производственной среды и плохих жилищных условий, фактором риска является также низкое качество воздуха в обычных нежилых помещениях — например, офисных. Ученые посчитали, что в Европе в зимнее время человек проводит в помещении от 80 до 90 процентов своего времени. А в России еще более холодный климат, и зимой человек может проводить в помещении более 90 процентов времени. ВОЗ даже разработала рекомендации по качеству воздуха в помещениях, потому что это фактор риска не только легочных, но и других заболеваний (прежде всего сердечно-сосудистых).
Правильно ли я понимаю, что ХОБЛ может заболеть и некурящий человек?
Совершенно верно. Безусловно, курение является главным фактором: ХОБЛ может развиться у 30-50 процентов курильщиков. Согласно некоторым исследованиям, именно курение стоит на первом месте среди причин ХОБЛ в Европе и Северной Америке. В то же время знаете, сколько было курильщиков среди людей, которые погибли от ХОБЛ в Индии, где это заболевание находится на втором месте среди причин смерти? 18 процентов! У остальных умерших болезнь спровоцировали другие факторы, прежде всего — условия жизни.
Также я могу привести в пример другое крупное исследование, которое проводилось в Великобритании с 1946 по 2016 год. На момент окончания эксперимента его участникам было 70 лет. Самым интересным открытием было, что такой симптом ХОБЛ, как кашель с мокротой, очень сильно зависел от того, курили ли эти люди. Причем изменения наблюдались уже в молодом возрасте, когда эти симптомы у курильщика развивались очень быстро. У людей без этой вредной привычки данные симптомы практически не наблюдались вплоть до 70 лет. И самое любопытное — если кто-то из участников исследования бросал курить, кашель с мокротой тут же исчезал даже в пожилом возрасте. Это к вопросу о том, что бросить курить никогда не поздно.
Вторая вещь, которую ученые отслеживали в течение этих 70 лет, — изменение объема легких в зависимости от курения и условий жизни в детском возрасте. Измерения проводились при помощи рутинного инструментального исследования, которое называется спирометрией. Худшие результаты были у тех, кто и курил и имел плохие жилищные условия. Это данные очень важны, так как скорость снижения легочных объемов — это, по сути, скорость старения легких.
Если о вреде курения известно, пожалуй, всем, то о безопасности вейпов и электронных сигарет до сих пор ведутся споры. Могут ли они спровоцировать развитие ХОБЛ?
Применение так называемых вейпов — очень серьезная проблема, масштабы которой нам еще предстоит оценить в будущем. Эти устройства различаются по технологиям доставки никотина, но имеют некоторые общие черты. Прежде всего, помимо никотина они содержат массу компонентов, которые обладают способностью поражать легкие.
В течение 2019 года в США отмечалась эпидемия поражения легких, которая в мировой литературе обозначается разными аббревиатурами: EVALI («E-cigarette or Vaping product use-associated Lung Injury»), VAPI (Vaping-Associated Pulmonary Injury) или VALI (Vaping-Associated Lung Injury). Этот синдром поражения легких по рентгенологической картине очень напоминает то, что мы видим у больных тяжелой коронавирусной инфекцией. Если мы посмотрим компьютерную томографию больного COVID-19 с тяжелым течением и человека, который курил вейп, будет очень похожая картина, означающая сильнейшее поражение легких. Эта картина отмечалась у молодых людей, которые увлекались вейпингом. После этого многие производители вейпов были запрещены в Соединенных Штатах. Самым распространенным брендом электронных систем по доставке никотина тогда был JuuL, который в то время занимал 70 процентов американского рынка. Так вот, эта технология была полностью запрещена как в США, так и в России.
Вейпы — это очень серьезная проблема, которую очень сложно оценить ввиду небольшого опыта наблюдения за этим явлением. Кроме того, курят вейпы в основном молодые люди, у которых есть компенсаторные возможности организма, но как это скажется в будущем — неизвестно.
Кто чаще страдает от ХОБЛ в России — мужчины или женщины? С чем это связано?
Чаще болеют мужчины. Это связано в первую очередь с тем, что среди них больше курильщиков. Почему все продолжают курить? Потому что не замечают клинических проявлений заболевания (кашель с мокротой, одышка), которые развиваются постепенно — и больной к ним адаптируется. Он обращается к врачу только тогда, когда симптомы становятся выраженными, например, когда он уже не может спокойно подняться на второй этаж. Кроме того, эти симптомы люди обычно списывают на возрастные проявления. И часто бывает так, что пациент приходит к нам впервые, мы делаем ему спирометрическое исследование, а у него показатели составляют 30 процентов от того, что должно быть в его возрасте. Но при этом он ни разу не обращался к врачу.
Большинство легочных заболеваний начинается с кашля. Как в таком случае отличить ХОБЛ от, допустим, хронического бронхита или туберкулеза? На какие симптомы болезни надо обратить внимание?
Дело в том, что кашель — вообще один из самых распространенных симптомов в медицине. Если мы говорим о ХОБЛ, то он должен настораживать, когда приобретает хронический характер. Формальной временной границей присутствия кашля, при которой можно заподозрить ХОБЛ, считается продолжительность не менее трех месяцев в течение года в течение двух последовательных лет.
Но вообще нет ни одного симптома, который был бы характерен только для ХОБЛ и не встречался при других заболеваниях. Диагностика данного недуга складывается из симптоматики, наличия факторов риска в анамнезе и результатов клинического исследования, прежде всего спирометрии.
Кстати, люди часто не воспринимают затяжной кашель как опасный симптом и не обращают на него внимания. К чему может привести его игнорирование или самолечение?
В случае с ХОБЛ это может привести к тому, что болезнь диагностируют позднее. Чем позже выявляется патология, тем она запущеннее и тем сложнее и неэффективнее может оказаться лечение. ХОБЛ на последних стадиях развития — крайне тяжелая болезнь, трудно поддающаяся терапии. Пока у нас нет таких лекарств, которые могли бы обратить вспять неуклонное снижение легочной функции, когда оно уже зашло далеко, когда уже есть необратимые изменения. Например, эмфизема — патологическое изменение легких, при котором поражаются мелкие сосуды, альвеолы, мелкие бронхи, начинает страдать вентиляция, газообмен. В таких случаях у человека развивается дыхательная недостаточность. И это уже необратимый процесс. В особо тяжелых случаях люди нуждаются в кислородотерапии.
Как на уровне заболеваемости и смертности от ХОБЛ сказалась пандемия COVID-19?
В первое время, когда только появился COVID-19, стала распространяться информация, что курильщики защищены от коронавируса. Но следует сказать, что они болеют не реже и, более того, болеют тяжелее. Есть масса данных, которые показывают, что тяжелое течение коронавируса с госпитализацией, переходом на искусственную вентиляцию легких и летальным исходом у курильщиков встречается в несколько раз чаще.
Больные с ХОБЛ в анамнезе чаще умирали из-за ковида, так как у них уже были поражены легкие. Естественно, у таких пациентов физиологический резерв гораздо меньше, они тяжелее болеют.
Как обострения сказываются на общем состоянии здоровья человека и на качестве его жизни?
Многие известные ученые говорят, что тяжелое обострение ХОБЛ — это как инфаркт миокарда при ишемической болезни сердца. Это эпизод, который очень сильно меняет жизнь больного, так как ускоряет снижение легочной функции, ускоряет старение легких и с большей вероятностью ведет к летальному исходу. После того как человек перенес обострение, заболевание утяжеляется, организм становится более восприимчивым к следующему обострению. И избежать его — это одна из главных задач в лечении ХОБЛ.
Существуют ли методы самодиагностики, которые позволят заподозрить у себя ХОБЛ? Как сегодня диагностируют ХОБЛ в российских больницах?
Самодиагностики здесь быть не может. Человек может заподозрить у себя ХОБЛ, если он курит длительное время, если по утрам у него появляется кашель с мокротой и если кашель устойчив, то есть наблюдается более трех месяцев в течение года и более. Но дело в том, что мы в лечебном учреждении должны документировать диагноз, когда приходит такой пациент. Помимо этой симптоматики, для постановки диагноза мы должны подтвердить, что у пациента есть еще и изменения легочной функции. Для этого мы проводим спирометрический тест, и если во время него получаем определенный цифровой маркер, который показывает, что у человека есть фиксированная бронхиальная обструкция, ставится диагноз ХОБЛ. Конечно, мы должны исключить другие диагнозы — прежде всего астму.
Самодиагностика ведет к самолечению, а этого делать нельзя. Пациент может заподозрить заболевание и вовремя обратиться к врачу. Для любой тяжести ХОБЛ есть определенная терапия. Знающий, что такое ХОБЛ, врач поставит правильный диагноз и назначит лечение, которое показано именно этому пациенту.
Как сегодня лечат ХОБЛ в России? Насколько современные методики доступны в крупных городах и в регионах?
Следует отметить, что у нас далеко не худшая страна в плане диагностики. Я в свое время участвовал в международном исследовании, в которое были вовлечены разные страны, и оказалось, что у нас одна из самых доступных в мире спирометрий. По степени доступности мы и Великобритания занимали первое место (это было около пяти лет назад), поэтому в плане диагностики у нас все хорошо. Проблема только в том, чтобы была осведомленность и настороженность врачей в отношении ХОБЛ, особенно у врачей первичного звена, то есть участковых врачей, терапевтов. Мы предпринимаем много образовательных усилий, читаем лекции, проводим семинары, чтобы врачи-терапевты, участковые специалисты знали, что это за болезнь, и могли эффективно выявлять и лечить ХОБЛ. Мы понимаем, насколько тяжела их работа, ведь у них, помимо ХОБЛ, масса больных с другими заболеваниями.
Если говорить о терапии, сейчас появляется все больше данных, что в случае с ХОБЛ должна быть назначена комбинированная бронхорасширяющая терапия. Мы имеем дело с обструктивной болезнью, которая проявляется обструкцией — сужением просвета бронхов. Наша цель — как можно в большей степени бороться с этим. При ХОБЛ уже очень велика роль необратимых процессов, потому необходимо с помощью бронхорасширяющей терапии улучшить легочную функцию человека настолько, насколько это возможно. А вторая цель — это противовоспалительная терапия, потому что ХОБЛ — это воспалительное заболевание, и помимо бронхорасширяющих препаратов разного механизма действия должен быть назначен еще и противовоспалительный препарат, главным из которых является ингаляционный глюкокортикостероид. Сегодня такая комбинация препаратов считается наиболее эффективным выбором для лечения ХОБЛ. Важно, что это должно быть не эпизодическое применение препаратов, а регулярная повседневная терапия. В одном ингаляторе содержится три вещества, и при регулярном применении у человека существенно улучшается и стабильно поддерживается на максимально возможном уровне легочная функция и ее важный компонент — бронхиальная проводимость. Пациент чувствует себя лучше, у него меньше одышки, кашля, качество жизни улучшается.
Можно ли остановить прогрессирование заболевания? Что можно предпринять, чтобы обезопасить себя от ХОБЛ?
Все зависит от того, когда человеку поставлен диагноз. Чем позже это произошло, тем меньше вероятность того, что заболевание удастся поставить на паузу. Но если диагноз поставлен рано — до 40 лет, есть возможность раньше назначить терапию, которая, естественно, будет более эффективной.
Наша область медицины — пульмонология — отличается от других областей тем, что здесь особенно велика роль больного в процессе лечения. Пациент прежде всего должен избавиться от главного фактора риска — курения, что совсем не просто. А сам процесс лечения — это терапия с применением ингалятора — устройства, при использовании которого пациент должен научиться определенному дыхательному маневру, что тоже совсем не легко. Врач обязан научить пациента этому маневру, чтобы он получил полноценную дозу препарата. Более того, при каждом визите врач должен проверять, правильно ли пациент пользуется ингалятором, и, если есть какие-то ошибки, должен их скорректировать.
В интернете есть информация, что добавление в рацион овощей, злаков, орехов и пищи, богатой омега-3 жирными кислотами, поможет снизить риск развития ХОБЛ и других легочных заболеваний за счет содержания в этих продуктах веществ, обладающих противовоспалительными свойствами. Насколько этот совет соответствует действительности?
Это абсолютно верно. Один из факторов развития ХОБЛ — плохое питание, плохие условия жизни. Сочетание указанных вами продуктов — это как раз та диета, которая может снизить вероятность развития ХОБЛ. Есть много научных данных, подтверждающих, что неполноценное питание, несбалансированный рацион повышает вероятность развития и тяжесть течения ХОБЛ. Поэтому в мире от ХОБЛ страдают наиболее бедные и малообразованные слои населения. На Западе даже существует популярный мем, что ХОБЛ — это болезнь бедных, а сердечно-сосудистые патологии — болезнь богатых.
Какие еще продукты могут быть полезными? И наоборот — какие могут навредить?
ХОБЛ — распространенное заболевание, поэтому популяция больных очень разная: есть лица с повышенным и, наоборот, пониженным весом. Соответственно, требуются разные диетические рекомендации для каждого пациента, и давать их должен лечащий врач. Тем не менее следует соблюдать общие принципы здорового питания, и они хорошо известны. Необходимо избегать фастфуда, однообразного и скудного питания.
Если говорить о питании как о профилактической мере, то полноценный рацион с достаточным количеством овощей и фруктов, орехов, растительных масел, морепродуктов ведет к тому, что вероятность ХОБЛ снижается.
Какие легочные патологии, помимо ХОБЛ, относятся к числу наиболее распространенных в России?
Топ-3 — это ХОБЛ, бронхиальная астма и пневмония. ХОБЛ и астма — это хронические заболевания, а пневмония — острое. Их нельзя сравнивать, так как пневмонией человек может болеть несколько раз в год, а ХОБЛ и астмой болеют на протяжении всей жизни.
По статистике, астма более распространена, но это только потому, что у многих больных ХОБЛ не диагностируется из-за того, что люди долго не обращаются к врачу. Поэтому многие пациенты с ХОБЛ живут без диагноза. Они уже болеют, но мы о них не знаем.
Если легкие работают не в полную силу из-за ХОБЛ, перенесенного COVID-19 или из-за удаления части легкого, что происходит с организмом?
Если у человека поражаются легкие — значит, страдает поступление кислорода. Естественно, нехватка кислорода вызывает дыхательную недостаточность. А те воспалительные маркеры, которые вырабатываются при ХОБЛ, оказывают неблагоприятное влияние на другие системы организма, и если есть сопутствующие заболевания, это вызывает их обострение.
Плохое насыщение организма кислородом в худшем случае может привести к смерти. Вы же видели, наверное, людей, которые носят с собой кислородные аппараты? Без них они не могут существовать. У таких пациентов любая респираторная инфекция, даже грипп, может привести к летальному исходу. Пневмония, которой они заболевают, или любая другая болезнь протекают особенно тяжело.
Как часто нужно проходить флюорографическое исследование легких в профилактических целях?
В СССР была хорошая практика проходить флюорографию один раз в год, а в некоторых случаях, если профессия требовала частых медицинских осмотров, два раза в год. Это вполне разумный режим, так как нагрузка, которую испытывает человек во время флюорографии, минимальна и не представляет угрозы для организма. Особенно регулярно это нужно делать людям пожилого возраста и больным с ХОБЛ, так как при этом заболевании из-за фактора курения резко повышается риск развития рака легкого. Рак легкого, конечно, может развиться и у некурящего человека, но у курильщика и у больного ХОБЛ этот риск возрастает многократно.
Как на здоровье легких влияют контрастный душ и русская баня?
Закаливание и контрастный душ полезны для любого человека. Если ты закаляешься и твой организм это переносит — значит, у тебя меньший риск развития респираторных вирусных инфекций. Что касается бани, здесь нужен баланс, поскольку температуры очень высокие, и они могут неблагоприятно повлиять на легочную систему. Сложно рекомендовать эти меры всем, все очень индивидуально.
Можно ли лечить болезни легких — например, бронхит и пневмонию — такими народными средствами, как горчичники или банки? Есть ли какие-то скрытые опасности данных методов?
В советское время, когда я учился, был такой хороший термин — «отвлекающая терапия». Эта терапия может повлиять на симптомы, но если у человека пневмония, ее не вылечить с помощью подобных методов.
У россиян есть два распространенных убеждения: первое — часто ходить в хлорированный бассейн вредно для легких, второе — посещение соляных пещер, наоборот, крайне полезно для их здоровья. Действительно ли это так, или это не более чем мифы?
Концентрация хлора на поверхности воды в бассейне действительно высокая, и в определенных случаях он может очень сильно поражать легкие. Это особенно опасно для профессиональных пловцов. Их техника, связанная с ротовым дыханием непосредственно над поверхностью воды, где концентрация хлора наиболее высока, существенно увеличивает риск развития астмы. Из-за интенсивных нагрузок, требующих высоких уровней легочной вентиляции, они прогоняют через свои легкие очень большой объем воздуха, содержащего большое количество хлора, что, несомненно, является патогенным фактором. Профессиональные пловцы болеют астмой чаще — это факт.
То же самое можно сказать о лыжниках. Они иногда бегут 30-50 километров при температуре минус 20-30 градусов — представьте, какие объемы холодного сухого воздуха они через себя прокачивают, да еще и при такой серьезной физической нагрузке. Холодный воздух поражает эпителий бронхов, это тоже фактор риска развития астмы. Поэтому я бы не сказал, что большой спорт — это то, что делает человека здоровым.
Сама соль оказывает антисептическое действие — возможно, это может как-то положительно сказаться на организме. Но, к сожалению, мне не попадались авторитетные научные исследования, которые показали бы, что это приводит к устойчивым эффектам в долгосрочной перспективе.
Как вы сами поддерживаете здоровье своих легких?
В своей жизни я придерживаюсь очень простых и общеизвестных рекомендаций. Не курить, стараться чаще бывать на свежем воздухе, по возможности не пользоваться лифтом, чтобы больше ходить пешком. Когда ты активно не занимаешься спортом, наверное, надо искать такие пути, которые бы это в какой-то степени компенсировали: не садиться в автобус, когда есть возможность пройтись, причем не вразвалочку, а в нормальном бодром темпе. Также следует следить за тем, чтобы питание было разнообразным и стараться не переедать.
Умеренные физические нагрузки, правильная диета, нормальный режим сна — эти рекомендации знакомы всем, но, к сожалению, не все их выполняют. А они очень важны для поддержания здоровья не только бронхолегочной системы, но и всего организма.