Псориаз — одно из немногих заболеваний, упомянутых еще в Библии. Первое научное описание этой болезни принадлежит Гиппократу. Именно он назвал этот дерматоз Psora (по-гречески, psora — чесотка). В древности псориаз ошибочно считали одной из форм лепры. Это заблуждение жило столетиями, и лишь в конце ХIХ века было сделано четкое разграничение этих двух заболеваний.
Считается, что каждый 25-й житель нашей планеты страдает псориазом, в том числе теми формами заболевания, которые могут приводить не только к эмоциональной, но и физической инвалидизации. О том, как сегодня лечат одно из наиболее распространенных заболеваний, почему важна его ранняя диагностика и как современные возможности медицины изменяют подход к терапии пациентов с псориазом, в интервью «Ленте.ру» рассказала к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, руководитель Центра генно-инженерной биологической терапии Марианна Хобейш.
По международной статистике, сегодня от псориаза страдает от двух до семи процентов жителей нашей планеты. Насколько проблема псориаза и псориатического артрита актуальна для России?
Марианна Хобейш: Псориаз — это один из наиболее распространенных хронических дерматозов и в мире, и в Российской Федерации. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире 125 миллионов больных этим заболеванием. Причем, если говорить о статистике западноевропейских стран, к которым Российская Федерация в большинстве своем ближе по климатическим факторам, то псориазом болеет три-четыре процента от проживающего там населения. Больные псориазом — это самые частые пациенты на амбулаторных приемах у врачей дерматовенерологов, а также доминирующие количественно в дерматологических стационарах.
Сегодня мы понимаем, что псориаз — генетически обусловленное хроническое иммуноассоциированное заболевание, и его проявления могут быть не только кожными. Некоторых пациентов беспокоят выраженные боли в суставах и речь идет о псориатическом поражении опорно-двигательного аппарата — псориатическом артрите. Часто у пациентов псориазом развивается, так называемые, коморбидные заболевания: сахарный диабет II типа, нарушение липидного спектра, гипертоническая болезнь, болезнь Крона, язвенный колит, передний увеит или эписклерит, иногда хроническая болезнь почек. Нередко человек с псориазом страдает от повышенной тревожности и склонности к депрессиям. Скорее всего, эти заболевания патогенетически связаны с псориазом, поэтому их называют коморбидными, то есть «сопровождающими» псориаз. Безусловно, чаще коморбидные заболевания определяются у пациентов со среднетяжелым, тяжелым псориазом и псориатическим артритом. Они усугубляют и без того, как правило, тяжелое состояние и, в ряде случаев, укорачивают жизнь пациента из-за высокого кардиоваскулярного риска: риск инсультов и инфарктов у страдающих среднетяжелым, тяжелым псориазом и псориатическим артритом выше на 50 процентов в сравнении с теми, у кого этого заболевания нет.
То есть видимые проблемы – поражение кожи, ногтевых пластин – это лишь верхушка айсберга, а глубинные (гораздо более серьезные по значимости) – поражение опорно-двигательного аппарата и развитие коморбидных заболеваний – приводят к инвалидности и даже летальному исходу.
То есть проблемы, связанные с таким заболеванием как псориаз, испытывают на себе три-четыре процента россиян?
Да, примерно. И это люди очень страдают от проявлений болезни и неловко чувствуют себя в социуме. Псориаз, или, как его еще называют, чешуйчатый лишай — это постоянно шелушащиеся элементы розового или красного цвета, существующие на открытых участках кожи. Часто люди с псориазом испытывают чувство неловкости и даже стыда по поводу существующих кожных проблем. Они нередко становятся асоциальными, т.е. уходят из социума, минимизируя свой круг общения. Такие люди, чаще всего, не ставят перед собой высоких профессиональных планов. Иногда, к сожалению, они не могут устроить свою личную жизнь.
Каким путем передается псориаз?
Псориаз является наследственным, а не заразным заболеванием. Хотя очень давно псориаз действительно расценивался как инфекционное заболевание. Только в конце 19 века стало понятно, что псориаз и, например, лепра (проказа) — это разные заболевания. До этого псориатические проявления воспринимались как элементы одной из клинических форм лепры. Представьте: и без того тяжелых пациентов с псориазом считали заразными, к их одежде крепили колокольчики, чтобы все окружающие знали, что они потенциально опасны, их изгоняли из семей, деревень, городов. Они вынуждены были жить там, где жили больные лепрой. В результате тесного бытового контакта к их заболеванию присоединялась еще и лепра. Только в конце 19 века стало понятно, что больные псориазом не представляют никакой опасности для окружающих людей, наоборот — они нуждаются в реальной помощи и понимании с их стороны. Кроме того, что эти люди живут с хроническим заболеванием, длящимся практически всю жизнь и вынуждены затрачивать значительное время на госпитализацию в стационары, каждодневный уход за кожей, а также справляться с вниманием, а иногда, негативным отношением окружающих к проявлениям своей болезни. Сегодня лечение псориаза — одна из наиболее актуальных проблем не только российской, но и мировой дерматовенерологии.
Официальная статистика российского Минздрава свидетельствует, что псориаз составляет 14 процентов в структуре болезней кожи.
Возможно, наши статистические данные не показывают высоких цифр по той причине, что многие пациенты идут со своими проблемами не в дерматовенерологические учреждения, а в платные или косметологические клиники, откуда статистические данные в Минздрав не поступают.
Каковы основные симптомы псориаза?
Псориаз — это папулезный дерматоз. Проявляет он себя слегка возвышающимися над уровнем непораженной кожи папулами разных размеров, буквально от мелкой горошины или чечевицы до крупных, размером с ладонь и даже более серьезных обширных поражений розового или красного цвета с легко спадающими серебристо-белыми чешуйками на поверхности. При некоторых редких клинических формах на этом фоне могут быть еще и пустулезные элементы, очень напоминающие «гнойнички» стафилококковой природы, но являющиеся у пациентов псориазом стерильными.
Псориатическое поражение это может быть на коже волосистой части головы или по краю роста волос, за ушными раковинами. У дерматовенерологов есть такой термин как «псориатическая корона». Это поражение, к сожалению, трудно спрятать даже под замысловатыми челками или париками, к чему иногда прибегают наши пациенты. В ряде случаев псориатические элементы могут быть в зоне лица, что, безусловно, критично снижает качество жизни пациентов. Типичны для псориаза поражения на разгибательных поверхностях верхних, нижних конечностей. Еще одна более сложная локализация — ладони и подошвы. Поскольку это функционально очень значимые для человека зоны, поражении их значительным образом отражается на возможностях бытовой или профессиональной деятельности, и, в целом, жизни пациентов. Иногда псориатические элементы могут быть в области крупных естественных складок и гениталий. Для молодых людей это является серьезной проблемой, потому что поражение этих участках особенно значительно снижает качество жизни, способствует развитию психоэмоционального перенапряжения, депрессии. В дерматовенерологии есть такое понятие, как «определенная» или «проблемная» локализация псориаза. Речь идет как раз о поражении открытых участков: лица, области головы по краю роста волос, ладоней и подошв, гениталий, ногтевых пластинок. Считается, что если в этих местах наблюдается даже ограниченное поражение, терапия должна быть особенно интенсивной, достаточной и, возможно, системной, чтобы действенно облегчить жизнь пациента.
Можно ли псориаз выявить на ранней стадии, когда и к какому врачу необходимо обращаться в случае обнаружения симптомов?
Если говорить о ранних стадиях развития процесса, то очень часто псориаз начинается на коже волосистой части головы, по краю роста волос, в области ушных раковин или за ними. Из-за специфической локализации пациенты часто идут к косметологам, и им может быть ошибочно поставлен диагноз «себорейный дерматит». Повторю, что первые проявления псориаза — это шелушащиеся элементы розового или красного цвета. Если, обнаружив у себя такое проявление, пациент хочет поступить правильно, то ему следует обратиться к специалисту, который занимается кожными болезнями. Не просто к терапевту, иммунологу, аллергологу, косметологу. Только дерматовенеролог поставит правильный диагноз, учтет все риски, проведет необходимое обследование и назначит необходимый объем терапии.
Кроме того, неспособность справиться с псориазом без помощи профильного врача чревата большими психологическими проблемами: у человека появляются комплексы, он замыкается в своем мире. Если пациент следует рекомендациям из интернета, — например, принимает ванны с медным купоросом или прибегает к еще более радикальным способам лечения, — проходит время, заболевание прогрессирует, и возникает ложное ощущение, что это тупик: ничего не помогает. Болезнь поглощает все мысли и чувства человека так, что иногда все заканчивается депрессией.
Правда ли, что игнорирование псориаза и затягивание лечения может привести к развитию псориатического артрита?
Псориатический артрит не развивается только на фоне нелеченного или, быть может, даже запущенного псориатического поражения кожи. Эта клиническая форма псориаза развивается у людей с наследственной предрасположенностью к развитию именно псориатического артрита: примерно, у 30-40 процентов из общего количества пациентов с псориазом. Тем не менее, опасный сценарий, когда пациенты, обнаружив у себя псориатическое поражение, не обращаются к дерматовенерологам. Кто-то начинают лечиться «по совету знакомого», кто-то использует советы из интернета. Это, безусловно, неправильно и приводит к потере времени. Что получается в итоге? Когда-то в дебюте развития процесса ограниченное псориатическое поражение утяжеляется, процесс становится более распространенным, труднее поддающимся терапии. У пациентов с наследственной предрасположенностью может развиться псориатический артрит. Процесс развития артрита может длиться несколько лет. Сначала может всего лишь отмечаться хроническая усталость, фибромиалгии, артралгии. Позже у пациента может отмечаться боль или припухлость суставов, в ряде случаев, боль в области спины ночью или сразу после пробуждения, деформация суставов. Такой пациент попадает к специалисту в ситуации, когда артрит уже развился и имеет место значительное поражение опорно-двигательного аппарата. И тогда оказывается, что время упущено и есть необратимые изменения в суставах. Это грустно, ведь сегодня существуют препараты, используя которые на раннем этапе развития псориатического артрита можно предотвращать необратимые, инвалидизирующие изменения.
Расскажите, пожалуйста, о существующих способах лечения псориаза.
У дерматовенерологов есть очень простые критерии для определения тактики лечения пациента с псориазом. Причём, эти критерии справедливы не только для российской, но и мировой дерматологии. Если псориатическое поражение ограничено и занимает до 10 процентов всей кожной поверхности (одна ладонь пациента — это примерно один процент поверхности кожи) — у него ограниченный псориаз (легкая степень тяжести). В этой ситуации дерматовенеролог должен исключить провоцирующие факторы, вызывающие обострение псориаза именно у этого пациента. Например, это может быть лечение выявленной острой или хронической инфекции в области зева или носоглотки, рецидивирующей герпетической инфекции. Возможно есть необходимость влияния на психоэмоциональный фон, потому что примерно у трети больных псориазом наблюдается повышенная тревожность или классическая депрессия. Это требует назначения медикаментозной коррекции, без этого сложно добиться хорошего результата при лечении псориаза. В каких-то случаях дерматовенеролог должен минимизировать прием алкоголя, курение, исключить применение пациентом медикаментов, которые могу провоцировать псориаз: соли тяжелых металлов, бета-адреноблокаторы, интерферон и его индукторы, пероральные контрацептивы. Важно также провести работу по выявлению и коррекции возможных гормональных нарушений у пациента. Кроме этого, пациенту с ограниченным псориазом достаточно адекватной наружной терапии. Это топические глюкокортикостероиды, препараты с кальципотриолом и средства базового ухода за кожей (уменьшающие шелушение в очагах, восстанавливающие липидную мантию и увлажняющие). При необходимости к топическим препаратам добавляют фототерапию.
А какова тактика лечения более сложных случаев?
Для лечения среднетяжелого и тяжелого вульгарного псориаза рекомендуется системная иммуносупрессивная терапия и системная фотохимиотерапия. Системная терапия считается обязательной и в случае тяжелых клинических форм, таких как пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия (поражение всего кожного покрова), псориатический артрит. Определенные, так называемые «проблемные» локализации ограниченного псориаза, а именно: поражение в области открытых участков кожи, вовлечение в процесс большей части волосистой части головы, гениталий, ладоней и подошв, выраженная псориатическая ониходистрофия также могут быть поводом для назначения системной иммуносупрессивной терапии.
«Традиционные» базисные средства и методы системной иммуносупрессивной терапии псориаза (метотрексат, циклоспорин, ацитретин, системная фотохимиотерапия), псориатического артрита (метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид) имеют ряд ограничений при назначении. В частности, коморбидные заболевания у больных псориазом, псориатическим артритом (метаболический синдром, инсулинорезистентность, сахарный диабет II типа, дислипидемия, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, неалкогольная жировая дистрофия печени, воспалительные заболевания кишечника и т.д.), часто являются препятствием для назначения «традиционной» базисной системной иммуносупрессивной терапии. Кроме того, не все системные иммуносупрессивные препараты, рекомендованные для лечения псориаза, эффективны при псориатическом артрите и не все препараты, используемые для лечения псориатического артрита, способствуют разрешению псориатического поражения кожи.
На сегодняшний день для лечения псориаза, псориатического артрита одними из наиболее перспективных достижений фармакотерапии являются генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и небиологические таргетные средства. При недостаточной эффективности средств системного лечения псориаза у пациента необходимо переходить на терапию ГИБП.
Расскажите, пожалуйста, как работает генно-инженерная биологическая терапия?
Терапия генно-инженерными биологическими препаратами отличается от «традиционной» базисной иммуносупрессивной, прежде всего механизмом действия. Эти препараты избирательно (таргетно) воздействуют на самые ключевые звенья иммунопатогенеза псориаза — ингибируют определенные провоспалительные цитокины, высокий титр которых лежит в основе основных иммунных нарушений у пациентов с псориазом, псориатическим артритом. Генно-инженерные биологические препараты имеют хороший профиль безопасности, т.к. практически не влияют на факторы защиты иммунной системы пациента. Применение ГИБП обеспечивает быстрый и выраженный клинический эффект по отношению к псориатическому поражению кожи; возможность приостановить прогрессию, предотвратить развитие суставных и костных деструкций, инвалидизацию.
Мы начали работать с этими препаратами с 2007 года, когда открылся Центр генно-инженерной биологической терапии на кафедре дерматовенерологии ПСПбГМУ имени академика И.П. Павлова. Сегодня мы ведем пациентов, которые продолжают эту терапию уже 15 и более лет. Это препараты обладают фантастическими возможностями. Они позволяют контролировать псориаз, делая так, чтобы пациенты могли жить в состоянии чистой кожи, без суставных проблем и практически забыв о том, что у них было до назначения этих средств. Важно также, что генно-инженерные биологические препараты могут тормозить развитие коморбидных заболеваний, которые рука об руку идут вместе с псориазом. Сегодня мы знаем, например, что они увеличивают продолжительность жизни, снижая кардиоваскулярные риски. Однако, важно сказать, что это постоянная терапия и прерывать ее самостоятельно пациенту нельзя, иначе заболевание может вновь вернуться в активную фазу.
Существуют ли оригинальные отечественные препараты нового поколения? Если да, то как вы оцениваете опыт их применения?
Сегодня применение генно-инженерных биологических препаратов для лечения псориаза, псориатического артрита и внимание к этой группе со стороны медицинского сообщества является мировым трендом. И я горжусь тем, что в нашей стране есть оригинальный российский препарат из этой группы — блокатор интерлейкина-17А, который был полностью разработан учеными компании BIOCAD. Препарат предназначен для терапии бляшечного псориаза среднетяжелой и тяжелой степени, активного псориатического артрита и активного анкилозирующего спондилита у взрослых пациентов. К слову, в этом году препарату исполнилось пять лет. Этого срока достаточно, чтобы, во-первых, на этапе серьезных рандомизированных клинических исследований оценить эффективность и безопасность препарата. Наша кафедра дерматовенерологии с клиникой ПСПбГМУ имени академика И.П. Павлова принимала участие в этих клинических исследованиях. А во-вторых, за пять лет появились наблюдения реальной клинической практики, которые подтверждают, что наш российский генно-инженерный препарат эффективен в терапии пациентов с разными клиническими формами и тяжестью заболевания и имеет благоприятный профиль безопасности.
Такая инновационная терапия способствует достижению хорошего клинического эффекта на коже. Лечение помогает препятствовать развитию необратимых изменений опорно-двигательного аппарата. Например, мы не видим у пациентов новых эрозий костей, прогрессирования спондилоартрита.
А какие мифы чаще всего строятся вокруг современных препаратов? В одном из сообществ пациентов обсуждалось, что генно-инженерные биологические препараты могут провоцировать рак.
У нас солидный опыт. Наш Центр генно-инженерной биологической терапии работает с 2007 года, но на самом деле с генно-инженерными биологическими препаратами мы работаем с 2000 года. То есть за плечами более чем двадцатилетний опыт. В мире опыт применения подобных препаратов еще больше. Я могу сказать ответственно, что увеличения риска развития онкологических заболеваний у больных с псориазом и псориатическим артритом на фоне этой терапии нет. Более того, пациенты с псориазом сами по себе склонны к повышенному канцерогенезу. Доказано, что у них есть риск развития онкологических заболеваний кожи, поскольку больные псориазом ошибочно считают, что солнце для них большое добро. Они злоупотребляют солнечной нагрузкой во всех проявлениях и это приводит к развитию онкологических заболеваний кожи. Это известный факт. Но, даже с учетом этой специфики, могу сказать, что генно-инженерные биологические препараты не повышают этот риск.
Также важно, что все больные, получающие генно-инженерные биологические препараты, обязательно находятся в состоянии постоянного мониторинга у доктора, назначившего эту терапию. Раз в три месяца контролируются основные лабораторные показатели, которые отражают функциональную способность жизненно-важных органов и систем. Раз в шесть месяцев проводится более детальное обследование с инструментальной диагностикой: ЭКГ, УЗИ, ЭГДС, маммографическое исследование и прочее. Больные, получающие эту терапию, находясь под постоянный контролем, что позволяет в случае необходимости вовремя отреагировать. Так что это действительно миф, который должен себя изжить. Не позволяйте мифам лишать вас действительно эффективного лечения. Сегодня у людей есть шанс жить без псориатического процесса на коже, препятствовать развитию псориатического артрита. Вот это как раз не миф, а реальность.