«Мы уходим от терапии отчаяния» Человечество еще ищет идеальную вакцину от коронавируса. Как защититься от вируса до ее появления?

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), число выявленных случаев коронавирусной инфекции COVID-19 в мире превысило 18 миллионов. Количество жертв приближается к 700 тысячам. Больше всего заразившихся — в Америке. По словам руководителя ВОЗ Тедроса Аданома Гебреисуса, возврат к «нормальной» жизни вряд ли произойдет за короткий срок. Как пояснил глава ВОЗ, ждать этого не стоит, потому что многие государства выбрали неверный вариант борьбы с коронавирусной инфекцией. И пока ученые не нашли вакцину и действенное лекарство для борьбы с пандемией, новые вспышки по-прежнему возможны. О том, какую роль в борьбе с инфекциями играет иммунитет, можно ли его укрепить, эффективны ли иммунотропные препараты, «Ленте.ру» рассказал академик РАН, заведующий кафедрой клинической иммунологии и аллергологии Сеченовского университета Александр Караулов.

«Лента.ру»: Такое ощущение, что когда мы столкнулись с трудностями в поисках терапии ковида, вырос интерес к альтернативным методам лечения и профилактики вирусных инфекций. Так ли это?

Александр Караулов: Вы совершенно правы. В последнее время медицина развивалась по пути доказательности применяемых препаратов. Так должна развиваться любая наука, а медицина — это практика, основанная на науке, и они неразделимы. Сегодня и мы являемся участниками таких исследований.

Сотрудники кафедры клинической иммунологии и аллергологии Сеченовского университета в команде ученых ведущих российских вузов на базе московской ГКБ № 52 провели клиническое исследование, оценив результаты успешного применения препарата тоцилизумаб у пациентов, госпитализированных с пневмонией, ассоциированной коронавирусом. Тоцилизумаб — рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина 6 (ИЛ-6) — селективно связывается и подавляет как растворимые, так и мембранные рецепторы ИЛ 6 и используется в клинической практике при ревматоидном артрите.

Одна из главных опасностей реакции иммунной системы на коронавирус — в избыточной продукции противовоспалительных цитокинов, что может приводить к серьезным осложнениям. Результаты работы кардинально меняют философию применения биологической терапии — от «терапии отчаяния» к «терапии спасения» при COVID-19. Эти исследования открыли перспективы для инициации новых проектов по изучению применения антицитокиновой и иной терапии для профилактики цитокинового шторма — чрезмерной реакции иммунной системы.

Коронавирусная инфекция, помимо того, что несет в себе риск развития цитокинового шторма, одновременно сопровождается выраженной иммуносупрессией. Более того, именно иммуносупрессия, скорее всего, создает благоприятную почву для неконтролируемого выброса цитокинов и развития цитокиного шторма. Поэтому борьба с иммуносупрессией может играть важную роль в лечении пациентов с COVID-19. В этой связи вызывает интерес препарат полиоксидоний, который ранее продемонстрировал положительный клинический эффект при состояниях, где есть риск развития цитокинового шторма (тяжелая пневмония, сепсис и др.). В исследованиях при тяжелой пневмонии, например,  его применение сопровождалось, с одной стороны, снижением ИЛ 6 и, с другой стороны, одновременным восстановлением числа и функциональной активности иммунных клеток.

В июле 2020 года британские ученые опубликовали предварительные исследования дексаметазона — препарата, который применяют при аллергиях и аутоиммунных заболеваниях. У пациентов, госпитализированных с COVID-19 и требующих респираторной поддержки, дексаметазон снижает смертность. Это положительные примеры, и мы ориентируемся на результаты подобных исследований.

Применение альтернативных методов лечения COVID-19, напротив, часто оказывается неэффективным, как это было в случае широкого использования противомалярийных препаратов и при применении известных противовирусных средств, ранее использовавшихся в лечении других вирусных заболеваний.

Сейчас многие говорят о необходимости укрепления иммунитета. Насколько иммуномодулирующие препараты эффективнее в этом смысле, чем ведение здорового образа жизни?

Конечно, здоровый образ жизни и физическая активность имеют огромное значение. Работы многих ученых, в том числе и исследователей Сеченовского университета, установили факт снижения риска заболеваемости респираторными инфекциями, диабетом, сердечно-сосудистыми и многими другими заболеваниями при регулярных физических нагрузках. Несомненно, это снижает и шанс попадания в группу риска заражения COVID-19.

Одним из таких спортивных занятий является скандинавская ходьба, или ходьба с палками. Скандинавская ходьба влияет и на развитие поствакционального иммунитета, а именно — на формирование качественного поствакционального иммунитета. Это необходимо для правильной реакции организма и выработки антител.

Однако иногда возникают ситуации, когда физкультура и спорт не помогают. Например, в условиях сильного стресса, больших физических нагрузок, после перенесенной тяжелой инфекции — то есть в ситуациях, когда идет поражение слизистых респираторного тракта — основы нашего мукозального иммунитета. В этих ситуациях в большей степени необходим отдых, здоровый сон и особая диета с макро- и микроэлементами и витаминами, поддерживающими ключевые показатели врожденного иммунитета.

Можно рассмотреть и применение так называемых иммуномодуляторов, среди которых есть препараты с доказанной эффективностью, восстанавливающие измененное состояние микробиоценоза и целостность слизистых оболочек организма, обеспечивающих защитную функцию.

А восстановление слизистого слоя даже после банальной ОРЗ может длиться около месяца. И именно в этот период человек более подвержен любым респираторным инфекциям, в том числе и вирусно-бактериальным. Наличие сопутствующих заболеваний, избыточный вес, пожилой возраст — все это повышает риск инфицирования в эпоху любой пандемии. Поэтому можно и нужно думать о возможности применения таких препаратов.

Считается, что любовь к различным средствам, стимулирующим и укрепляющим иммунитет, — это исключительно особенность россиян. Так ли это?

Это просто смешно! Первые препараты микробного происхождения, направленно воздействующие на систему иммунитета, в частности, при респираторных инфекциях, стали впервые применяться в середине прошлого столетия в Швейцарии, Франции и Германии. Германия была пионером изучения иммунотропных препаратов растительного происхождения еще в 30-х годах прошлого столетия, сразу после появления первых тестов, используемых для оценки системы врожденного иммунитета.

Широкое применение препаратов, направленных на модуляцию системы иммунитета, связано именно с развитием капитализма в России, когда многие препараты регистрировались и стали использоваться без должного контроля и адекватной оценки их эффективности. Но сегодня мы видим ренессанс этого направления в медицине с использованием возможностей доказательной медицины и современных молекулярно-биологических методов исследования эффективности этих препаратов. Наглядно видна эта тенденция для препаратов из группы интерферонов и цитокинов, нового поколения препаратов микробного происхождения и синтетических препаратов, которые успешно применяются в составе известных вакцин.

Но как выбрать нужный препарат?

Интерес представляют, конечно, те препараты, которые с точки зрения иммунопатогенеза имеют основания быть полезными в терапии заболевания. Так, на недавнем Конгрессе по аллергологии и клинической иммунологии было объявлено, что Минздравом России для проведения международного многоцентрового плацебо-контролируемого клинического исследования в лечении коронавируса COVID-19 одобрен препарат полиоксидоний. Прежде чем инициировать данное клиническое исследование, производители проанализировали весь пул имеющейся на тот момент литературы о COVID-19, сопоставили с эффектами, которые получали в клинической практике у пациентов с другими тяжелыми состояниями.

Как сообщалось, на заседании недавно прошедшего независимого международного наблюдательного комитета по мониторингу данных были уже подведены итоги первого этапа испытаний. Независимый комитет оценил уровень безопасности препарата и дал рекомендации включать в его исследование более тяжелых пациентов. Пока получен промежуточный отчет по открытому исследованию. В нем продемонстрирована положительная динамика по многим показателям клинического состояния пациента.

Когда иммуномодуляторы более эффективны — для профилактики болезни, в самом начале заболевания или после выздоровления, чтобы восстановить организм?

Для того чтобы убедительно ответить на вопрос об эффективности препаратов, которые в нашей стране относят к иммуномодуляторам, необходимы конкретные исследования каждого из них с учетом принципов доказательной медицины. После проведения таких исследований список препаратов будет значительно сокращен, с конкретным указанием наличия у них профилактического эффекта, возможности использования в острую фазу болезни либо после перенесенного заболевания — для иммунореабилитации.

Без таких исследований мы можем только предполагать и прогнозировать эффективность, основываясь на изученном механизме действия препарата и механизме развития заболевания. Например, мы знаем, что респираторные вирусные инфекции начинаются с внедрения вируса в клетки слизистой оболочки, и в ответ на заражение клетки начинают вырабатывать интерфероны. Интерферон пытается сдержать распространение вируса и не дать ему возможность захватить большую площадь слизистой оболочки. Можно полагать, что оптимальное время применения — первые дни после инфицирования.

Далее, в условиях подавленного вирусом иммунного ответа, такая терапия может быть продолжена. Однако возможны и другие сценарии, необходимые для оптимального развития других механизмов иммунного ответа. Вся сложность в профилактическом применении такой терапии заключается в том, что очень трудно поймать момент инфицирования. В случае новой коронавирусной инфекции симптомы могут появляться с отсрочкой от 5 до 14 дней.

В частности, сейчас в ряде научных работ отмечается, что важную роль в распознавании коронавируса играют внутриклеточные рецепторы врожденного иммунитета, так называемый MDA5. И от него в том числе зависит, насколько быстро иммунная система отреагирует и в конечном итоге приведет к элиминации вируса из организма.

Но надо понимать, что все может развиться быстро и непредсказуемо — именно поэтому так нужны препараты, направленные не только на иммунопрофилактику, но и на профилактику активации системы свертывания крови, и ограничивающие избыточную воспалительную реакцию организма. Для этого нужно детально изучить, какие процессы индуцируют эти негативные события.

Одним из факторов может быть нетоз [массивное разрушение клеток-нейтрофилов с выбросом его токсического содержимого и последующим повреждением окружающих тканей], его влияние на тромбоз и воспаление показано при многих заболеваниях, в том числе и при COVID-19. В этой связи, возможно, препараты, которые предупреждают формирование нейтрофильных внеклеточных ловушек (нетоза) могут быть эффективны и при тяжелом течении воспалительного процесса, облегчая состояние пациентов.