«Многие скрывают, что больны» Коронавирус становится заразнее, число заболевших быстро растет. Что ждет россиян в скором будущем?

Коронавирусом в мире заразились уже 40 миллионов человек — это число сопоставимо с населением целой страны, такой как Украина, Польша или Канада. В России каждый день фиксируют новые рекорды по числу заболевших и по числу умерших от COVID-19. Почему это происходит, означает ли это, что вирус стал злее, какие симптомы у болеющих и уже выздоровевших пациентов пугают врачей и вирусологов больше всего и помогут ли нам вакцины? На эти и другие вопросы «Ленте.ру» ответила доктор биологических наук, профессор Школы системной биологии университета Джорджа Мэйсона (США), главный научный сотрудник медико-генетического научного центра РАН Анча Баранова.

Повторные заражения

«Лента.ру»: Что происходит с вирусом, почему сейчас везде фиксируется серьезный рост заражений? Это вторая волна?

Анча Баранова: В странах, где имеется выраженная сезонность климата, пик заболеваемости острыми респираторными инфекциями выпадает на осень-зиму. Так происходит с гриппом, ОРВИ, так же случилось и с коронавирусом. Летом, когда было жарко и сухо, в России передача вируса немного притихла. Сейчас опять начала расти.

Но говорить про вторую волну не совсем правильно. У нас ведь заболеваемость ковидом до нуля не прекратилась. Даже в период затишья в России был большой хвост заболевших ежедневно. Поэтому корректнее говорить о подъеме заболеваемости.

Если сейчас для вируса сезон, самое благоприятное время, значит ли это, что он агрессивнее, что тяжелых больных будет больше?

Когда больше людей болеет — соответственно, и в больницы попадает больше. Плюс когда летом ситуация была более-менее спокойной, тестировали много бессимптомных — просто потому, что на всех хватало тестов. А сейчас снова тестов мало, поэтому проверяют в основном серьезно болеющих. Из них большее количество попадает в больницы, а там некоторые и на «вентиляторы» (ИВЛ). То есть ухудшение статистики может быть связано именно с этими факторами, а не с изменением патогенеза вируса. Сейчас самый главный вопрос, который решается, — насколько стоит бояться повторных инфекций.

Многие врачи говорят, что такие случаи крайне редки. Известно ли, от чего зависит повторное заражение? Ему подвержены все переболевшие или есть какие-то группы риска?

Просто сейчас у нас критерии для регистрации повторных инфекций очень жесткие. Первый случай заражения должен быть не просто подтвержден тестами — вирус должен быть секвенирован. Если этот человек повторно заболел, то второй вирус тоже должен быть секвенирован. И эти две нуклеотидные последовательности вируса нужно сравнить и показать, что они разные, то есть что второе заболевание — это не продолжение первого.

Но ведь у большинства людей вирус не секвенирован. Это делается примерно у одного из десяти тысяч. А без этой процедуры невозможно доказать, что была повторная инфекция. Только лишь тестами ПЦР это не доказывается, так как результаты могут быть и ложноположительными, и ложноотрицательными.

Сейчас обсуждается новость из Голландии: от ковида умерла женщина после повторного заражения. Это позиционируется как первая смерть среди реинфицированных. Правда, пациентка болела еще и лейкозом. Но можно ли сказать, что повторные заражения более опасны?

В США, например, был другой случай, когда пожилой человек легче перенес повторное заболевание ковидом. В Сингапуре официально зафиксировано реинфицирование без симптомов.

Для пациентки в Нидерландах изначально лейкоз служил отягчающим фактором. Даже при первом заражении ковидом лейкоз ко всем рискам погибнуть добавлял еще 30 процентов. Только на основании голландского случая нельзя делать вывод, что повторное инфицирование переносится более тяжело.

Нужна статистика о том, как протекает вторичное инфицирование, только тогда ученые смогут что-то сказать. Я думаю, что за осенний сезон у нас появятся такие данные.

Есть какой-то минимальный срок, когда выздоровевшие от ковида точно могут не опасаться снова заболеть?

Мы до сих пор не очень хорошо понимаем, какова сила и устойчивость противокоронавирусного иммунитета у перенесших ковид и насколько это зависит от индивидуального состояния человека. Была работа ученых, в которой они измеряли наличие «работающих» антител у выздоровевших.

У семи-восьми процентов их вообще не было выявлено. Примерно у 14 процентов из этой группы обнаружен высокий уровень антител или даже супервысокий. У большинства же титры антител оказались средними, а еще у 15-20 процентов антитела хоть были, но, прямо скажем, маловато. Среди тех, кто переболел, но не получил никакого иммунитета, молодых гораздо больше, чем пожилых. Через месяц ученые снова замерили уровень антител у этих же пациентов и обнаружили, что у многих он быстро падает.

Но с другой стороны, сходным образом проведенные измерения посткоронавирусного иммунитета в Исландии показали устойчивость уровня антител на сроках три месяца и дольше. Пока неясно с чем связана такая разница: штаммами вируса, методологией или этническими характеристиками пациентов. Хорошо бы штаммами вируса.

Опасные мутации

Ученые говорят, что вирус постоянно мутирует, в разных странах — разные штаммы. Уже скоро год будет, как мы живем с SARS-CoV-2. Его свойства за это время как-то поменялись?

Чего-то кардинально нового с ним не произошло, но стало больше обеспокоенности в связи с ростом его инфекционности. То есть вирус в среднем от одного зараженного стал передаваться большему числу людей, чем было в начале. Это, конечно, нехорошо. Но, может быть, новая мутация вируса d614g не только более инфекционна, но и вызовет более сильный иммунный ответ.

Но про эту вероятность все знают и внимательно следят. Пока реальных данных о том, что мутации могут повлиять на вакцины, нет. Собственно, у нас пока нет данных об эффективности ни одного вакцинного препарата.

Почему при контакте с вирусом кто-то заболевает, а кто-то нет?

Люди разные, у всех разный иммунитет. Меня все спрашивают: а можно ли сдать какие-то анализы и выяснить, как подействует ковид? Но реально такого анализа нет. Есть некоторая степень угадайки. Многое зависит от поведения человека, а вовсе не от его иммунитета. Условно говоря, кто беднее — больше предрасположен к вирусу. Это просто потому, что богатые лучше изолируются.

Только из-за этого?

Да, потому что у бедного нет выбора. У него, например, работа, несовместимая с удаленкой, а у богатого — совместимая. В Вирджинии, где я живу, десять процентов населения штата составляют латиноамериканцы, а среди заболевших их целых 40 процентов. Латиноамериканцы живут большими семьями, и если кто-то заболел, то заражает большее число своих родственников, чем представители других национальностей.

Часто бывает, что в одной семье муж болеет, а жена — нет. Или родители заболели, а дети — здоровы. С чем это связано?

Это зависит от того, с какими инфекциями в прошлом встречались люди. Может, у человека активирован клеточный иммунитет из-за другой вялотекущей инфекции, но с коронавирусом это тоже помогает бороться. Но, опять же, нет такого исследования, которое бы сказало: вот ты в легкой форме болезнь перенесешь, а ты окажешься в реанимации. У нас есть некоторые тесты, но они работают лишь отчасти.

Какие?

Например, совсем недавно вышли две научные работы, проведенные под эгидой Национального института здоровья США. В обеих ученые исследовали больных, которые перенесли ковид тяжело. Эту группу очистили от тех, у кого были отягчающие заболевания — например, сахарный диабет, ожирение, что-то еще. То есть они старались отбирать для исследования пациентов не старше 50 лет, никогда не жаловавшихся на здоровье, но почему-то тяжело перенесших ковид. Некоторые из них даже умерли. У этих пациентов секвенировали геном. Выяснилось, что у трех с половиной процентов из них нарушена работа генов, ответственных за выработку интерферонов первого типа.

Сейчас как можно поступить? Есть люди, у которых есть геномный сиквенс, сделанный ранее по какой-то иной причине. Можно взять этот сиквенс и под фонарем посмотреть именно те гены, о которых речь, — в научной работе они перечислены. Если там найдутся мутации, то таким людям нужно просто сидеть и не высовываться — для них коронавирус весьма опасен.

И вторая работа рассказывает нам, что среди тяжело болевших ковидом есть люди, организм которых производит антитела на интерфероны — защитный белок, вырабатываемый организмом для борьбы с вирусом. В популяции больных с тяжелой формой ковида таких примерно 13 процентов. Это огромная цифра. Можно порекомендовать людям, особенно мужчинам (у них это встречается гораздо чаще), сделать тест на антитела к интерферону. При их наличии также рекомендован жесткий карантин.

А из-за чего вырабатываются антитела к интерферонам? Тоже генетический сбой?

Как правило, это происходит у пациентов, когда-то получавших терапию интерферонами. Она обычно назначается при гепатите С и рассеянном склерозе.

Не исключено, что такие антитела могут вырабатываться у любителей иммуномодуляторов. Если человек с целью укрепления иммунитета начинает по любому поводу капать в нос интерферон или кушать реально работающий стимулятор иммунитета, это приводит к повышенной выработке интерферонов в организме. Соответственно, могут возникать антитела.

Есть много работ о взаимосвязи дисбаланса микробиоты кишечника и тем, как часто человек пил антибиотики. Уверена, что в будущем появятся исследования о том, сколько раз мы ели иммуномодуляторы, а в итоге все закончилось тяжелой вирусной инфекцией. Поэтому я еще раз подчеркну: пить все подряд иммуномодулирующие средства — не очень хорошая идея.

Правда ли, что у аллергиков меньший риск заболеть или тяжело перенести эту инфекцию, так как аллергия — это слишком сильно работающий иммунитет?

Не совсем. У аллергиков производятся антитела, да не те. От ковида они, к сожалению, не помогут.

Туман в голове

В изоляции — локдауне есть смысл?

Конечно. У нас сейчас надежда на вакцину, но ведь ее пока нет. Точнее, широким массам она недоступна. Самая лучшая тактика борьбы с коронавирусом — уклониться от него. Есть люди, переживающие ковид без последствий. Но есть и те, кто вроде бы выжил, но их организм получил повреждения, и они сейчас много чего не могут. Так что лучше в эту лотерею не играть. Главная задача — выиграть время. Если и заболеть, то как можно позже, три месяца потянуть, шесть — уже хорошо.

Заболевших в самом начале пандемии — в марте как лечили? Практически никак. Им давали ацетаминофен [парацетамол], если задыхались — клали на «вентилятор», многие погибали. Был кошмар во многих странах. Но сейчас-то мы более-менее знаем, чем лечить. Появилась антикоагулянтная терапия, стероидные препараты для снятия цитокинового шторма — то есть мы нащупали, что бесполезно, а что спасает. Конечно, люди и сегодня погибают, но не в таких количествах.

Может быть, конвалесцентной сыворотки [препарата из крови переболевших, в которой содержатся антитела] напасут столько, что переливать будут всем подряд.

Но ведь прямых лекарств от вируса до сих пор нет. Мы по-прежнему лечим симптомы.

А мы и будем лечить симптомы еще долго. Есть прямое лекарство от вируса гепатита С, существует антиретровирусная терапия ВИЧ — она полностью ВИЧ не убивает, но доводит его количество в организме до нуля. Однако на разработку и тех, и других препаратов ушло 20 лет напряженной работы. Вакцину еще можно сделать быстрее, так как принципы изготовления можно перенести с одного вируса на другой. Если, к примеру, сделаем пять вакцин, то шестая по накатанной дорожке пойдет гораздо легче.

Но со специфическими лекарствами так не получится. Сейчас роются в старых противовирусных средствах. Ремдесивир и фавипиравир — это препараты, созданные когда-то против вируса Эболы. Их теперь применяют в лечении ковида. Были испытаны препараты от ВИЧ, однако доказано, что на патогенез они практически не влияют, побочки немаленькие, стоят дорого. Теперь их уже не используют при ковиде.

Про ремдесивир и фавипиравир говорят примерно то же самое: бесполезны, но стоят как чугунный мост.

У этих препаратов схожий механизм действия. Они нарушают работу вирусной полимеразы. В результате репликация [размножение] вируса портится. Отличие в том, что ремдесивир — инъекционный, внутривенный, а фавипиравир сделан в таблетках. Конечно, препараты — не волшебная палочка. Они не спасают, но помогают быстрее выйти из болезни. Да — выживаемость остается такой же. Но выживаемость — это не главное. Человек, мозг которого находился в гипоксии [кислородное голодание] пять дней, гораздо лучше восстановится, чем тот, у кого симптомы продолжались восемь дней.

Недавно в The Times вышла огромная статья о том, что происходит с выжившими. Там описывается побочка, встречающаяся у многих, — «туман в голове».

Головокружение?

Нет, скорее снижение когнитивных функций. Человек вдруг начинает плохо соображать. Живете вы в своем районе сто лет, все вокруг знаете: там — магазин, здесь — ремонтная мастерская, чуть дальше — школа. Вы с закрытыми глазами могли все найти. Просидели с коронавирусом, и эта ментальная карта стерлась. Чтобы пойти за картошкой, вам нужно прокладывать маршрут по навигатору.

В статье рассказывается о молодой, но опытной медсестре. Она после выздоровления от ковида вышла на работу и многое не помнит. У медиков есть свой сленг. Допустим, говорит ей врач: сделай анализ CITO. Это означает — сделай быстро, срочно. Она всю жизнь пользовалась этим словом, а сейчас не понимает, что ей доктор говорит, то есть практически стала профнепригодной.

Или, допустим, у кого-то всегда уходило пять минут на ответ по имейлу. А после коронавируса он делает это уже за десять минут, потому что концентрация падает, трудно писать. А это значит, что люди, чтобы показать работодателю, что они такие же эффективные, как раньше, будут работать не по восемь часов, а по шестнадцать. То есть у вируса много последствий, невидимых глазу. Возможно, не обо всех мы еще знаем.

До сих пор спорят о том, насколько хороша или плоха шведская модель, где жесткого карантина не было. Они сделали ставку на то, что все переболеют и приобретут иммунитет.

Это точно плохо. Понятно, что шведы пролетели с коллективным иммунитетом. Цифра 15 процентов, достигнутая шведами, — довольно вялая. Смертность у них при этом намного выше, чем в соседних странах. По последним взвешенным оценкам шведская модель привела к плохим последствиям, почти катастрофическим.

Но если ставить это в перспективу, то самый большой вред, который был нанесен шведской моделью, — это то, что у нас до сих пор разные граждане все время цитируют опыт Швеции как положительный. В сети ходит так называемое заявление бельгийских медиков о вреде всех карантинных ограничений и требовании все это отменить.

Недавно появилась декларация ученых Гарвардского и Оксфордского университетов, там примерно то же самое, но более умеренные призывы. Делается упор на психическое здоровье граждан и на то, что старики очень сильно пострадают от карантина. А многие пожилые согласны подвергнуть себя риску заболеть, даже с угрозой умереть, чем сидеть в полной изоляции.

Все эти письма написаны грамотно, хорошим стилем. Письмо бельгийских медиков вообще переведено на множество языков, размещено на специально созданном сайте. Без поддержки каких-то внешних денег, мне кажется, такое никогда не сделаешь. На спонтанный порыв конкретных врачей это никак не похоже.

В мире очень много докторов. Всегда можно найти тех, кто подпишет любой документ. Но это не значит, что он истина в последней инстанции. Мне кажется, что страшный вред. Люди начинают эти письма воспринимать как легитимизацию своего поведения: «Вот видите, даже профессор оксфордской школы медицины считает, что не надо маски носить, ну и я не буду».

Намекаете, что за этими открытыми письмами может стоять какой-то бизнес или государства, страдающие от экономических проблем?

Я не говорю, что это заговор, но настолько самоорганизоваться для профессионально написанного и многими прочитанного открытого письма очень трудно. В обществе же действительно разные интересы, часто противоположные.

Появлялись дискуссии и о том, что для государства даже хорошо, если произойдет естественное уменьшение расходов на пожилых.

Они и раньше шли, задолго до ковида. Где-то года два назад в Washington Post вышла статья с тезисами: давайте сделаем страховую медицину таким образом, что лекарства будут распределяться в соответствии с группами населения. Грубо говоря, если человек заболел раком в 20 лет и выздоровел, он сможет еще лет 40 работать — то есть обществу выгодно его лечить. А если ему 70 — зачем его лечить, он не работает, пользы не приносит. В зависимости от возраста при одном и том же заболевании предлагались разные модели лечения. Пенсионерам давать условный парацетамол, а молодым — высокотехнологичные препараты, чтобы они выжили. Если пенсионеры выкарабкаются — замечательно. Нет — ничего страшного.

Это была полемическая статья — так сказать, затравка для общественного обсуждения. Никто не писал, что так точно будет. Коронавирус же перевел все это из теоретической области в практическую.

Да, есть эксперты, которые потирают руки и говорят: у нас тяжелый кризис, потому что на общество большая нагрузка из-за увеличения доли пожилых. Но пришел вирус, стариков поубивает, и всем будет классно. Логика в этом есть. Но разве это хорошо? Кроме экономики есть еще и этика.

Официально политика практически всех государств все же остается социальной: спасаем всех.

Это значит, что все еще не совсем сошли с ума. Тут ведь еще есть аспект. Среди тех людей, которые говорят, что пусть пенсионеры сдохнут, есть и пожилые. И можно подумать, что они так альтруистично говорят о себе, а вовсе не о других. Но это на самом деле не так. Потому что те люди, которые делают эти заявления, легко пересидят ковид. Это люди из верхних слоев общества, на них эта игра не особо распространяется. Ведь у человека с ресурсами всегда больше свобода маневра, чем у человека без ресурсов.

В обществе накопилась какая-то усталость от всего этого. Летом нам говорили, что коронавирус побежден, а тут вдруг — все сначала...

Конечно, люди устают. Тяжелые карантинные меры человеку трудно поддерживать, и он уже начинает искать себе оправдание, чтобы это можно было обойти.

Поэтому многие скрывают, что больны. Я не хочу сказать, что это из-за того, что люди плохие. Они обычные, стандартные. Действуют по принципу «нельзя-нельзя, но можно». И с этим ничего не сделаешь, кроме введения драконовских мер. В Америке по поводу коронавируса полно штрафов. Они реально помогают людям сидеть дома. Народ боится только штрафов. Кто-то изначально понимает, что не потянет. Другие, попав на деньги, быстро обучаются соблюдать дисциплину. 

Вакцинный ответ

Что с вакцинами сейчас, какие разработки считаются передовыми?

У меня основная ставка на вакцину мРНК — в США делают компании Мoderna и Pfizer, в России — вроде как «Биокад». Как работает эта вакцина? Молекула РНК (то есть РНК-вакцина) поддерживается внутри организма какое-то время, с нее считываются вирусные белки, и это имитирует вирусную инфекцию, распознаваемую системой иммунитета. Природный живой коронавирус в организме скрывается в таких местах, где его иммунной системе достать трудно, а РНК-имитация — как на ладони. Кроме того, вам не нужен адъювант [усилитель], то есть технология более безопасная.

Но эти вакцины вряд ли станут доступными для всех, прежде всего потому, что они вряд ли будут дешевыми. Кроме того, у них есть проблема с транспортировкой: препарат необходимо хранить при температуре минус 70 градусов Цельсия, иначе он теряет эффективность. Производители сейчас изо всех сил поднимают температурную планку до минус 20, но это тоже многовато. Понятно, что в деревню Зюзино вы эту вакцину вряд ли доставите.

Российская аденовирусная вакцина «Спутник V», которая сейчас испытывается, насколько эффективна?

Я уверена, что вакцина института Гамалеи — рабочая, насколько — это предстоит выяснить. Как я уже говорила, пока неясно, возможны ли осложнения в виде усиления вирусной инфекции у отдельных людей, которым не повезло, и они подхватили мутировавший вирус. Четко сегодня ответить на этот вопрос невозможно, так как эти сведения можно получить только по итогам испытаний препарата в третьей фазе. Ни одна из вакцин этот этап пока не преодолела. А по большому счету однозначные выводы можно будет сделать лишь из пострегистрационных исследований, которые будут идти последующие лет десять.

Тем не менее считаю, что то, что в России появилась хоть какая-то вакцина быстрее, чем в других странах, — это хорошо. Дыру в палубе нашего коллективного корабля надо затыкать, причем срочно. Еще я возлагаю надежды на пептидную вакцину от «Вектора». Если в «Спутнике V» использован в качестве антигена весь белок вируса, то в пептидной — его фрагменты. Причем это не просто нарезанный на куски белок, а с помощью компьютерного анализа взяты те его фрагменты, на которые организм может выработать наиболее сильный иммунный ответ. При этом исключены куски, которые могут вызвать антителозависимое усиление инфекции — то есть вакцина более безопасна. Вопрос, будет ли она более или менее эффективной, чем другие участники вакцинной гонки, остается открытым.

Пептидная вакцина — довольно передовая концепция. Но по длительности иммунного ответа, боюсь, что до мРНК-вакцин она все равно не дотянет. То есть иммунитет будет не на всю жизнь, а на сезон-два.

Правда ли, что вакцина от гриппа, в отсутствие антиковидной, может защитить и от коронавируса?

Кросс-протекцию имеют живые вакцины, то есть те, в которых используются не убитые, а размножающиеся, ослабленные штаммы вируса. В России такая зарегистрирована «Микрогеном», но можно ли где-то ее получить — не знаю. Живой вирус стимулирует Т-клеточный иммунитет. Причем стимуляция идет и специфическим образом — распознавание антигенов от самого вируса, которым вы заразились, и неспецифическим. Кросс-протекция достигается за счет интерферонов, которым все равно, какой вирус подавлять. Какой попал, по тому и проехали. Если приходит любой другой вирус, то вакцинированная, а потому немножко более прыгучая иммунная система начинает реагировать на него повышением количества интерферонов быстрее, чем обычно.

И нужно иметь в виду, что этот эффект у пожилых не так заметен, как у молодых. Для тех, кто вакцинируется от гриппа каждый год, такая кросс-протекция тоже менее выражена. Поэтому если вы долго не делали противогриппозную прививку, а сейчас в связи с ковидом вдруг решили защититься, то именно в этом году ее эффект у вас будет на пять-десять процентов сильнее, чем в среднем по популяции.