На базе петербургской клиники имени Н.И. Пирогова Санкт-Петербургского госуниверситета (СПБГУ) открылся первый в России Центр изучения постковидного синдрома. В нем будут совместно работать российские и израильские специалисты. Особое внимание врачи собираются сосредоточить на аутоиммунных болезнях, которые могут активизироваться у переболевших COVID-19. Варвара Рябкова, врач, лаборант-исследователь Лаборатории мозаики аутоиммунитета СПбГУ, которая также войдет в постковидный центр, рассказала «Ленте.ру», как диагностируют и лечат постковид, какие у него симптомы и чем он отличается от синдрома хронической усталости.
«Лента.ру»: Чем ваш центр постковида будет заниматься?
Варвара Рябкова: Мы будем совмещать научную и лечебную деятельность. Это очень важно. На данный момент есть только предположения и теории, почему возникают постковидные осложнения. Как известно, для того, чтобы лечить какое-либо заболевание, нужно знать, как оно развивается, его патогенез. Мы планируем активно это изучать.
Большая удача, что в Санкт-Петербургском государственном университете существует лаборатория мозаики аутоиммунитета под руководством профессора Иегуды Шенфельда [профессор медицины из университета Тель-Авива], который является ведущим мировым специалистом в области аутоиммунных заболеваний. Потому что сейчас много говорится о том, что один из наиболее вероятных механизмов постковидных осложнений — это развитие аутоиммунных реакций.
Так как уже существуют рекомендации Минздрава по реабилитации после перенесенной коронавирусной инфекции, то наш лечебный процесс будет строиться на этом. То есть планируем оказывать помощь больным по восстановлению после перенесенной коронавирусной инфекции.
И поскольку при Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПБГУ имеется центр клинических исследований, мы будем участвовать в испытаниях новых возможных методов лечения последствий ковида.
Вы еще в прошлом году начали в различных медицинско-пациентских сообществах в сети искать людей, страдающих постковидом. Многие откликнулись?
Каждый день пишут практически из всех регионов. Но до недавнего времени мы лечение не проводили, было только обследование, научная работа. Мы набрали две группы участников исследований. Те, кто не имел возможности приехать в Санкт-Петербург, дистанционно заполняли подробные опросники. Эти опросники направлены на регистрацию симптомов, нарушений здоровья, которые люди у себя определяли.
У нас также была группа, участвовавшая в исследовании очно. У этих добровольцев мы оценивали состояние сердечно-сосудистой системы на макро- и микроуровне, а затем сравнивали получившиеся результаты с показателями здоровых людей.
Также у этих добровольцев проводился забор крови на определение различных аутоантител и образцы кожи для исследования нейропатии малых волокон.
Зачем?
Малые волокна регулируют тонус маленьких сосудов, а также болевую чувствительность. Нередко после ковида люди отмечают какие-то непонятные ощущения: боль во всем теле, онемение. Как раз за все это отвечают малые волокна. Другого метода их оценки, кроме биопсии кожи, пока нет. В России это состояние также не изучалось. Но пока эти пробы в работе, результатов мы еще не получили.
А что-то удалось уже выяснить к сегодняшнему дню?
У людей, перенесших ковид, мы обнаружили определенные изменения в микроциркуляции. Имеются признаки гиперемической формы нарушения микроциркуляции. В этом состоянии нарушена способность самых мелких кровеносных сосудов суживаться, сокращаться в ответ на какие-то условия.
Это очень важная функция сосудов. Когда сосуды расширены, мы теряем тепло. Это, допустим, происходит при любых воспалительных процессах в организме. Человек болеет, у него высокая температура. И что мы замечаем при этом? Румянец на лице, он потеет. Это происходит как раз за счет расширения сосудов. Таким образом, у пациентов, перенесших ковид несколько месяцев назад и официально выздоровевших, параметры микроциркуляции были схожи с тем, что можно увидеть у больных в острый период. То есть можно предположить, что их организм находился в состоянии какого-то воспалительного процесса или что-то нарушало нормальную регуляцию тонуса сосудов.
Но у нас не так много было участников исследования. И эти результаты требуют дальнейшего подтверждения на больших группах.
А исследования макроциркуляции что-нибудь показали?
По поводу макроциркуляции получилось еще интереснее. Есть такие состояния, как ортостатическая тахикардия и ортостатическая гипотония.
Симптомы в легкой степени известны многим людям. Например, некоторые жалуются, что не могут долго стоять: ощущают усталость, мысли путаются. Или когда резко встают, то темнеет в глазах. Это связано с тем, что при резкой смене позы или, в тяжелых случаях, даже просто при вертикальном положении тела может либо падать давление, либо слишком сильно увеличиваться частота сердечных сокращений. Причем иногда человек даже не ощущает частое сердцебиение.
У некоторых такое состояние — врожденное. Но, как показывают зарубежные исследования, часто эти симптомы появляются после перенесенных вирусных заболеваний. Однако в России исследований в этой области практически не проводилось. Два года назад, когда мы в рамках изучения синдрома хронической усталости стали изучать эти состояния, нам сказали, что мы таких пациентов не найдем. Или их будет мало — два-три человека на такой город, как Санкт-Петербург.
А потом случился ковид. И мы стали делать пробы у переболевших, чтобы определить, имеются ли у них нарушения регуляции кровообращения.
С помощью каких методов вы это определили?
Исследование заключается в том, что человек сначала определенное время находится в положении лежа. У него измеряется пульс, давление. Потом он десять минут стоит. В это время каждую минуту у него также измеряется пульс и давление. А затем смотрим, как меняются эти показатели в разных положениях тела.
Что важно — для синдрома ортостатической тахикардии есть лечение, это состояние можно скорректировать.
Одно время говорили, что постковидный синдром — это практически то же самое, что и синдром хронической усталости. Вы можете это подтвердить?
Лаборатория аутоиммунитета начала заниматься синдромом хронической усталости (СХУ) в конце 2019 года. К нам пришли люди, подозревавшие у себя эту болезнь, с просьбой исследовать их. Синдром хронической усталости хорошо известен в некоторых странах Европы, в США. Однако в России он известен мало, в медицинских вузах о нем не рассказывают. И большинство наших врачей либо ничего про СХУ не знают, либо имеют о нем не совсем верное представление.
Например, распространено мнение, что СХУ и неврастения — это одно и то же состояние, что СХУ является психогенным вариантом астении, и лечение должно включать психотерапию, физическую нагрузку и назначение антидепрессантов. А это совсем не так. Более того, такое лечение может даже навредить больному.
Не менее печально то, что такие пациенты могут годами ходить от врача к врачу, когда никто из специалистов не находит проблемы в своей узкой области, а целостный взгляд на больного оказывается утраченным. Я не говорю уже о деонтологически уязвимом скептическом отношении медицинских специалистов к проблемам пациента, что является для него дополнительным фактором психологического дистресса. А с этим, к сожалению, иногда приходится сталкиваться.
Вскоре после того, как мы начали заниматься больными СХУ, случился ковид. И к нам стали обращаться пациенты с точно такими же жалобами, как при СХУ. И если раньше пациента с СХУ подозревали в лучшем случае в мнительности, а в худшем чуть ли не в симуляции, то после перенесенного ковида многие поняли, что такое состояние действительно существует.
За рубежом есть критерии диагностики хронической усталости, для этого есть специальные опросники. Мы перевели их на русский язык, попросили ответить на вопросы о СХУ всех, кто обращался к нам по поводу постковидных нарушений здоровья.
Но есть и отличия. Например, после ковида у многих бывает длительный период одышки. Для синдрома хронической усталости это нехарактерно. Также при СХУ нет потери обоняния.
При постковиде какие самые частые жалобы встречались?
Прежде всего это усталость, очень резкое снижение работоспособности. Люди описывали, сколько они могли сделать до болезни и сколько получается сейчас. Еще у многих отмечается такое состояние, которое они определяли как «туман в голове» (в англоязычной медицинской литературе известное как brain fog): снижение памяти, внимания, спутанность мыслей и прочее. Нарушение обоняния: запахи либо совсем не чувствуются, либо они искажаются. Выпадение волос. Очень много жалоб на учащенное сердцебиение. Есть группа больных, у которых основные проявления постковидного синдрома связаны с желудочно-кишечным трактом. Такие люди жалуются на боли в животе, нарушение стула.
Много жалоб, указывающих на вовлечение нервной системы. Сюда относятся нарушение сна, депрессия, эмоциональная лабильность [неустойчивость]. Часто отмечаются непонятные болевые ощущения в определенных областях тела. Или снижение чувствительности. Уже есть случаи развития после ковида аутоиммунных заболеваний суставов, кишечника.
Вы обнаружили зависимость между тяжестью перенесенного ковида и развитием постковидных осложнений?
В старшем возрасте жалобы больше связаны с повреждениями легких и сердечно-сосудистой системы вследствие перенесенной пневмонии: одышка, колебания артериального давления, развитие сердечной недостаточности. Молодые чаще отмечают нарушения со стороны нервной системы: снижение производительности труда, депрессия, нарушения сна и прочее.
Если во время ковида у пациента пропадало обоняние, и это состояние долго сохранялось после выздоровления, то есть гипотеза, что в болезнь мог быть вовлечен головной мозг. Поэтому возникают такие последствия.
Также в самом начале выдвигалась гипотеза, что постковид развивается главным образом у людей тревожных, склонных к депрессивным расстройствам, у тех, кто очень сильно переживал по поводу пандемии и, в частности, по поводу своей болезни. Но сейчас уже можно сказать, что эта зависимость не подтвердилась.
Штаммы — то есть разновидности коронавируса — играют какую-то роль в развитии постковида?
Пока невозможно это сказать. Мы не знаем, кто из участников исследования каким штаммом был заражен.
Через какое время после выздоровления можно диагностировать постковидный синдром?
Временные сроки — важный момент. Мы ожидаем, что в октябре ВОЗ примет официальные критерии постковида. Там будет расписано, что можно считать постковидом, в какие сроки после перенесенной болезни он может быть диагностирован.
Сегодня большинство зарубежных публикаций сходятся на том, что если симптом, появившийся во время ковида или после выздоровления, длится более 12 недель, это может быть диагностировано как постковидные нарушения здоровья.
Какие анализы вы рекомендуете сдать, если люди хотят выяснить, постковид у них или что-то другое?
Когда очень много разноплановых симптомов у болезни, трудно дать общую рекомендацию. Все очень индивидуально, с каждым нужно разбираться отдельно. Но в первую очередь необходимо исключить серьезные заболевания, которые могут вызвать беспокоящие человека симптомы.
Для начала можно сдать клинический минимум: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, чтобы оценить состояние печени, почек. Очень желательно проверить щитовидную железу, для этого можно исследовать кровь на тиреотропный гормон (ТТГ). У некоторых пациентов именно ковид является пусковым фактором развития аутоиммунной патологии щитовидной железы.
Людям, которые лечились в больнице и получали гормоны, например, дексаметазон, будет нелишним проверить уровень глюкозы в крови. Если есть симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, нужно сдать анализ кала. То есть выполнить все обычные исследования, которые проводятся для скрининговой оценки состояния здоровья.
Важно сделать электрокардиограмму (ЭКГ), если были вовлечены легкие — спирометрию. Иногда требуется суточное мониторирование ЭКГ, чтобы разобраться с жалобами на учащенное сердцебиение. Этот список можно продолжать довольно долго.
Диагноз постковид в России официально ставится?
Да, врачи его могут кодировать по международному классификатору болезней. Это важно, так как услуга дневного стационара для постковида уже есть в системе ОМС. То есть лечение можно получить по полису ОМС.
Есть ли какие-то биохимические маркеры для определения этой патологии или все строится на жалобах пациента?
Основное для постановки диагноза — это перенесенная коронавирусная инфекция, подтвержденная сведениями о положительном ПЦР-тесте или наличием антител к SARS-CoV-2, а также нарушения здоровья, которые возникли или усугубились после нее и сохраняются спустя три месяца и более.
Действительно, диагноз в основном клинический, потому что маркеров, с помощью которых можно сказать — вот это постковид, а это — другое, — пока не найдено. Но ученые работают над этим. Работает и наша лаборатория.
Как долго болезнь может длиться?
С некоторыми участниками исследования мы общаемся больше полугода. И новости достаточно хорошие: течение заболевания со временем улучшается. В большинстве случаев многие постковидные нарушения становятся мягче. Но есть ситуации, когда симптомы сохраняются и улучшения самочувствия нет.
Есть точка зрения, что постковид — не новое заболевание, а продолжение старого. Вирус не покидает человека, а где-то глубоко сидит в организме и время от времени реактивируется. Такое может быть?
Когда мы берем у пациента с постковидом обычные мазки ПЦР на вирус, то ничего не находим. Потому что на слизистых носа, рта, носоглотки, легких SARS-CoV-2 уже нет. Различные международные исследования показывают, что вирус может, например, находиться в кишечнике и там персистировать. Но в России в обычных лабораториях не проводят исследование коронавируса в кале. Поэтому мы не можем оценить факт наличия вируса в кишечнике.
И все-таки нам кажется, что последствия коронавирусной инфекции связаны не с самим вирусом, а, возможно, с аутоиммунными реакциями организма. Коронавирус запускает аутоиммунный ответ, а дальше уже в организме вырабатываются аутоантитела. Возможно, именно они повреждают клетки и ткани.
Или же, например, SARS-CoV-2 в свое время проник в головной мозг, вызвал какое-то повреждение нейронов, других клеток. Потом из организма вирус исчез, инфекция разрешилась. А то, что мы видим в постковиде, — это уже последствия того, что вирус повредил, разрушил в организме.
Все-таки эти механизмы более вероятны, чем персистирование вируса, то есть постоянное его присутствие в организме.
От каких симптомов легче всего избавляются?
От одышки — она со временем либо совсем проходит, либо ее выраженность снижается. Исчезают и боли в суставах, и субфебрильная, то есть длительно держащаяся небольшая температура 37,3-37,5. А вот различные когнитивные нарушения, «поломки» сна, обоняния так просто не сдаются, могут длиться долго.
От ковида до сих пор нет эффективных одобренных лекарств. От постковида, наверное, тоже лечение пока лишь симптоматическое?
Пока да, пытаемся справиться с симптомами. Но идеи, как это можно лечить, есть. Например, очень многообещающая гипотеза о связи постковида с аутоиммунитетом. Я уже говорила, что мы в лаборатории планируем проверить образцы крови на наличие самых разных аутоантител. Что это такое? Это антитела против каких-то собственных тканей или клеток в организме. Для разных аутоиммунных заболеваний характерны свои аутоантитела.
Значит, и при постковиде могут быть повышены определенные аутоантитела. Нужно понять — какие. Например, уже известно, что при синдроме хронической усталости могут повышаться аутоантитела против рецепторов нервной ткани, а за счет этого формироваться некоторые неврологические симптомы. При СХУ, кстати, за рубежом уже испытываются такие методы лечения, как иммунофорез. Это когда из крови удаляются аутоантитела. Существуют также методики, когда в кровь человеку вводится препарат, который связывает эти антитела. Поскольку СХУ и постковид схожи, возможно, в лечении последнего будут эффективны методы, разрабатываемые для лечения СХУ.
У любых исследований, которые мы проводим, цель одна: понять механизм заболевания. Тогда уже можно придумывать новые способы лечения.