В Госдуме хотят декриминализировать врачебную ошибку. По словам депутата и хирурга Бадмы Башанкаева, из-за того, что медицинская помощь считается услугой, против медработников часто применяют статью 238 Уголовного кодекса («Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности»). В 2021 году пациенты подали около шести тысяч жалоб на своих докторов, и примерно двум тысячам из них дали ход. По словам парламентария, больше всего от этого страдают хирурги, гинекологи и анестезиологи-реаниматологи. «Лента.ру» узнала у врачей и помогающих им юристов, почему недовольные пациенты все чаще мстят медикам и почему докторам так сложно отстаивать свои права, чтобы сохранить работу и остаться на свободе.
По статистике Следственного комитета России, количество уголовных дел, открытых из-за врачебных ошибок, увеличивается с каждым годом. В 2012-м пациенты или их родственники подали 2100 жалоб, по 311 из них были заведены дела. Пять лет спустя число обращений в СК выросло до 6050, количество дел — до 1791. В 2018 году показатели стали еще более внушительными.
Все это время представители медицинского сообщества пытаются добиться декриминализации врачебных ошибок. Так, в 2018 году Национальная медицинская палата предложила выделить отдельную статью Уголовного кодекса, которая позволила бы исключить привлечение медицинских работников по другим статьям. В 2021 году Российское общество хирургов (РОХ) подготовило обращение в Конституционный суд с просьбой прекратить применение статьи 238 УК в отношении медицинских работников, поскольку практики уголовного преследования врачей за осложнения после операций или консервативного лечения нет нигде в мире.
В феврале 2022-го Росздравнадзор предложил рассмотреть возможность частичной декриминализации преступлений, связанных с негативными последствиями при оказании медицинской помощи. В частности, была выдвинута идея найти для врачей альтернативу наказаниям в виде реального лишения свободы.
О декриминализации врачебных ошибок высказывался и министр здравоохранения России Михаил Мурашко. По его словам, «нельзя загонять медика в условия, когда любое осложнение влечет за собой или финансовый, или уголовный формат преследования».
«Врачи оперирующих специальностей, анестезиологи, врачи скорой помощи подвержены наиболее высокому риску, — заявил чиновник в 2018 году. — Мы должны сохранить привлекательность этого направления деятельности для того, чтобы наше население имело возможность получать данный вид помощи».
Иван Печерей, медицинский юрист, доцент кафедры судебной медицины и правоведения Московского государственного медико-стоматологического университета:
Не думаю, что рост числа жалоб пугает врачей, они уже просто к этому привыкли. Да, медики получают выговоры и замечания, но это стало неотъемлемой частью работы. Они понимают, что даже безупречное выполнение обязанностей не обезопасит их от жалоб.
Увеличению количества жалоб есть несколько объяснений. Во-первых, нарушение этики со стороны самих врачей. Пациенты отмечают, что регулярно сталкиваются с хамством. Они не могут договориться, возникает конфликт. Увы, некоторые медицинские работники не умеют общаться с пациентами, действуют грубо.
Во-вторых, существующие государственные гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по различным причинам не всегда выполняются в полном объеме. Например, во время пандемии новой коронавирусной инфекции, когда все силы были брошены на борьбу с ней, имели место затруднения с получением плановой медицинской помощи по другим заболеваниям. То есть в силу различных объективных организационных причин пациенты не всегда могли получить то, что было им необходимо и положено по закону. По своему незнанию винили они в этом рядовых врачей. Следствием были жалобы, а также исковые заявления в суд.
В-третьих, растет юридическая грамотность пациентов. Появляется много обучающих ресурсов, где разъясняется, каким образом себя вести и как писать жалобу. Из мессенджеров, социальных сетей, различных сайтов пациент узнает о своих правах и обязанностях врачей.
Четвертое: как показывает практика, жалобы работают, но лишь в одностороннем порядке. Очень редко они влияют на оказание медицинской помощи не одному пациенту, но и другим тоже. Но пациенты, видя положительный результат от подачи жалобы, тоже начинают писать претензии.
Пятое. Считаю, многие СМИ в той или иной степени очерняют образ медработника. Публикуются негативные статьи о работе врачей и среднего медицинского персонала. Это подхватывается и впитывается пациентом, а затем преобразовывается в жалобу, которая направляется в различные органы.
Наконец, шестое. Ожидания пациента нередко сильно завышены. Собираясь к врачу, он ждет молниеносного решения своей проблемы — как по волшебству. Так, разумеется, не бывает, и когда быстрой «починки» не происходит, человек расстраивается.
Боятся ли врачи идти на риск? Да, боятся. Такое происходит по всему миру, появилось даже понятие «охранительная медицина» (при оказании медпомощи врачи стараются максимально защититься, не совершать рискованных манипуляций, поскольку могут понести за них ответственность).
Повторюсь, такая ситуация характерна для многих стран. Однако в Европе и США медики защищены гораздо лучше, чем у нас.
Теперь о главном. Прежде чем что-то декриминализировать, нужно это сначала криминализировать. В нашей стране прямой ответственности за врачебную ошибку не существует. Поэтому мне странно слышать о декриминализации врачебной ошибки. Как термин это в корне неверно. Вообще, в науке существует около 200 определений врачебной ошибки. [Под ней] принято понимать добросовестное заблуждение врача — когда он все сделал правильно, но его действия привели к неблагоприятному исходу. И этот факт, согласно нашему законодательству, может быть поставлен в вину врачу — вплоть до привлечения к уголовной ответственности.
На мой взгляд, этого быть не должно. Но речь здесь не о декриминализации, а скорее об уточнении уголовного законодательства или же правил судебной практики. Ни в коем случае нельзя декриминализировать медицину, поскольку врачи совершают ошибки, порой — серьезные, которые приносят тяжкий вред здоровью или приводят к смерти. Бесспорно, если врач совершил преступление, он должен за это отвечать. Следует предельно внимательно относиться к каждому конкретному случаю.
Кстати, статья 238, которая содержит понятие «услуга», изначально не имела никакого отношения к медработникам. Ее ошибочно к ним применяют, но это тема для отдельного разговора. Дело в том, что по применяемым к врачам статьям УК 109-й (причинение смерти по неосторожности) и 118-й (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности) быстро заканчиваются сроки привлечения к уголовной ответственности из-за того, что, как правило, не успевает пройти экспертиза. В результате следователям приходится переквалифицировать данные деяния на статью 238, поскольку там срок привлечения к ответственности составляет десять лет.
Естественно, ошибки следствия не следует перекладывать на врачей, применять статью 238 к медработникам не нужно. В этой части необходимо что-то менять, для чего требуется провести соответствующий пленум по врачебным ошибкам или изменить уголовное законодательство. Тогда ситуация исправится. Если, например, термин «медицинская услуга» будет заменен «медицинской помощью» — хотя бы в рамках госгарантий ее оказания, то у суда, скорее всего, не поднимется рука квалифицировать преступление по 238-й статье.
По моему мнению, есть два ошибочных представления. Первое — что медицинская помощь приравнивается к медицинской услуге, второе — многие специалисты не различают понятие медицинской услуги в гражданском обороте и в правоотношениях в сфере здравоохранения. Из-за этого возникает весь сыр-бор. Поэтому следует указать, что в рамках государственных гарантий происходит оказание именно медицинской помощи, а не предоставление услуг населению. Это принципиально важно разграничить. Медицинская помощь и медицинская услуга — это разные термины, и убирать медицинскую услугу из законодательства нельзя, поскольку она продолжит существовать в виде так называемых платных медицинских услуг, которые оказывают частные клиники или государственные учреждения в рамках приносящей доход деятельности.
Мария Азюкова, врач-гинеколог:
Рост числа жалоб я связываю с тем, что все больше людей знают свои права. Они уже не боятся предъявлять претензии, жаловаться, когда их что-то не устраивает. Зачастую жалобы основаны на том, что, к примеру, врач был неприветлив, не так с ними разговаривал. Предполагаю, что непосредственно лечения касается лишь часть жалоб. Возможно, кого-то действительно лечили неправильно, некачественно оказали помощь. Есть и такая тенденция, что люди подобным способом вымещают зло на врачах, пытаются получить некую сатисфакцию от недовольства собственной жизнью. Это идет от недостатка грамотности или социальных условий, низкого уровня благополучия. То есть человек не может позволить себе что-то большее, но хочет лучшей жизни.
Все это нас, врачей, конечно, пугает. Иногда мы обсуждаем с коллегами, что пациенты на приеме позволяют себе неподобающее поведение, будто они хозяева жизни. Они заходят в кабинет с недовольным лицом, не скажут ни здрасьте, ни до свидания. Выглядит это так, словно ты действительно лишь оказываешь услугу, а вот пришла принцесса — и все должны ее облизать.
К сожалению, государственная медицина построена таким образом, что врачу порой не хватает времени отлучиться в туалет. Уделить всем достаточно внимания попросту нереально. Это тоже является фактором некачественного оказания помощи. Не скажу, что в каждом случае это непременно приводит к ошибкам и негативным последствиям, но невнимательность со стороны врачей возможна.
От недовольства пациента врач никак не защищен. Если поступает жалоба, руководство любой клиники настроено уладить конфликт в пользу пациента. Они заинтересованы в том, чтобы разбирательство не пошло дальше. Мы же, врачи, поднимали данный вопрос в том числе перед юристом: как нам защититься от жалоб и прочего негатива? Ведь на приеме могут даже обматерить!
Как правило, пациент подает информацию так, как выгодно ему. Естественно, это отбивает желание работать, негативно сказывается на настроении и на трудоспособности.
Страхуются ли врачи от подобных конфликтов? Да, стараются меньше рисковать. Допустим, если раньше для спасения жизни человека можно было рискнуть и сделать какую-то манипуляцию, то сейчас доктор тысячу раз подумает: а как это будет выглядеть с точки зрения закона, не нарушит ли чьи-то права или клинический протокол? Все это отражается на повседневной и рабочей жизни.
Безусловно, врачебные ошибки случаются. Я считаю, необходимо более тщательное разбирательство, должно привлекаться больше независимых экспертов. Именно посторонних, а не от больницы, где что-то произошло. От ошибок никуда не деться. Они были всегда, просто раньше об этом не кричали из всех утюгов.
Но случается и так, что врачебная ошибка не доказана. Однако пациенты распространяют информацию через соцсети и гнобят врачей. Бывает, что пациент запустил себя, пришел [за помощью] в последний момент.
У нас во Владивостоке студенты второго курса медицинского университета попали в ДТП на мотоцикле (на втором курсе мы проходим санитарные дисциплины, о медицине еще ничего не знаем, но почему-то считаем себя суперумными). Так вот, ребята не стали никуда обращаться и сами в общежитии попытались принять какие-то меры. Потом их все-таки осмотрел врач, но от госпитализации они отказались. И мальчик погиб прямо в общежитии от кровотечения из-за разрыва селезенки. А хирурга, который его осматривал, отдали под суд. Что там произошло? На фоне приема препаратов он мог просто не диагностировать острый живот. Это врачебная ошибка, но спровоцированная затянутой ситуацией.
К счастью, в моей практике не было подобных историй. Но я проходила по делу как свидетель: беременная, наблюдавшаяся у меня, подала в суд на перинатальный центр (она обратилась за помощью по поводу болей в животе, но врач осмотрел ее только через час или два). Спасти беременность не смогли. А накануне она была на УЗИ, и у нее выявили патологию — укорочение шейки матки, которая говорит об угрозе прерывания беременности. В тот день она не обратилась за помощью, хотя, я думаю, ей это посоветовали, и поступила уже с жалобами. Ситуация двоякая: девочка сама дотянула до последнего, а врачи вовремя не оказали помощь.
Андрей Коновал, сопредседатель Межрегионального профсоюза работников здравоохранения «Действие»:
Число жалоб на врачей в правоохранительные органы поступательно растет с 2017 года, резко возросло и количество уголовных дел. В последнее время медицинские работники живут в состоянии постоянного напряжения: мало того, что они могут лишиться стимулирующих выплат и получить взыскания, так еще есть риск угодить под уголовную ответственность.
Не забудем и о материальных потерях. У большинства медиков зарплаты несопоставимы с расходами на квалифицированных адвокатов и не будут компенсированы, даже если человека оправдают. Если осудят и даже дадут условный срок, скорее всего, последует гражданский иск на огромные суммы. Кроме того, могут запретить на какой-то срок заниматься профессиональной деятельностью.
Подать жалобу — наиболее простой путь для пациента в попытке защитить свои права. Но доказать в гражданском судопроизводстве, что медицинское учреждение виновато в оказании медицинской услуги ненадлежащего качества, повлекшей вред здоровью, и добиться возмещения ущерба довольно нелегко. У нас практически отсутствует институт страхования ответственности врачей. В системе ОМС не заложены расходы на подобные выплаты. Поэтому пациент видит выход из ситуации в использовании правоохранительной системы, которая обладает совсем другими возможностями в добывании доказательств.
Положение дел в нашем здравоохранении сейчас таково, что нередко пациентам действительно не оказывается надлежащая помощь. Чаще всего это связано не с виной конкретного врача, а с системными проблемами, вызванными ограничением возможности своевременного проведения исследований, диагностики, кадровым дефицитом, качеством специалистов и так далее. Медработники часто лишены реальной возможности повышать свою квалификацию, они перегружены, физически измотаны, поскольку мало получают и потому работают на полторы или две ставки.
Имея своего рода социальный заказ на поиск виновных в некачественной медицине, правоохранители нередко делают таковыми рядовых медиков. Что касается статьи 238 Уголовного кодекса, то она должна скорее использоваться в отношении руководителей медучреждений и других организаторов здравоохранения. Строго говоря, по закону у нас оказывают медицинские услуги медицинские учреждения, а не простые врачи, которые являются исполнителями и не имеют личных лицензий. Статью 238 применяют неправильно, в отношении простых исполнителей ее использование надо убирать.
К примеру, по этой статье обвиняли [Елену] Мисюрину, была громкая кампания в ее защиту (в 2018 году врача-гематолога из Москвы приговорили к двум годам колонии, в 2021-м приговор отменили, а уголовное дело прекратили за отсутствием состава преступления — прим. «Ленты.ру»). Дело тянулось, сроки для разбирательства по первоначально вменяемым уголовным статьям прошли. И дело переквалифицировали на часть вторую статьи 238 — оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности и повлекших смерть человека.
Корни проблемы кроются в несовершенстве нашей системы здравоохранения. Нельзя сказать, что виноваты только руководители медучреждений: они тоже поставлены в определенные рамки. Если у вас не хватает денег на финансирование, администрация будет экономить на зарплатах, медикаментах или оборудовании. Рано или поздно проблема всплывет. Предположим, врач работает на две ставки. Он измотан, физически и психологически не в порядке. Да, он может допустить ошибку. Но почему? Причины выше.
Понятно, что врач, находящийся под страхом уголовного дела (например, хирург), прежде чем пойти на обоснованный риск, тысячу раз подумает, чем это ему грозит. Это может служить фактором при принятии конкретного решения, что далеко не всегда в интересах пациента. Медики государственных клиник часто работают в рамках конвейерной системы: за 15 или даже 12 минут, отведенных на прием пациента, доктору нужно собрать анамнез, провести диагностику, заполнить документацию. У него просто нет времени на политес и улыбки! Не все могут совмещать такой ритм работы и дружелюбие к пациенту. В медицине трудятся разные люди, не всем хватает эмоциональных ресурсов.
Владимир Князьков, врач-хирург:
Готов присоединиться к тому ряду представителей медицинского сообщества, которые настаивают на целесообразности этого [декриминализации врачебной ошибки]. Я 46 лет в медицине, лазерный хирург, врач-оториноларинголог, не один десяток лет держал в руках обычный скальпель, а последние 15 лет и лазерный скальпель, выполнил более 5000 высокотехнологичных операций, кандидат медицинских наук, имею собственные патенты и продолжаю совершенствовать те медицинские технологии, которые применяю в своей практике.
Сразу хочу сказать, что неоднократно сталкивался с этими вопросами, потому что практикующий врач, особенно хирург (в том числе и стоматолог), не может хотя бы раз с ними не столкнуться. Это мировая проблема, которая не зависит от страны, ее конституции, юридических принципов, действующих на ее территории, и даже законодательных актов в области медицины, регламентирующих медицинскую деятельность в той или иной врачебной профессии.
Крупнейшие хирурги мира в США, Германии, Израиле и других странах все чаще отказываются от проведения сложных и менее сложных операций, потому что закон чаще встает на сторону пациентов, независимо от рисков проведения того или иного хирургического вмешательства.
Реальность взаимоотношений врача и больного состоит в участии в этом процессе третьей стороны — болезни. Со времен Гиппократа треугольник «врач — больной — болезнь» определяет суть любой медицинской проблемы. Причем государство с тысячей юристов может повлиять только на врача и больного. А вот на важнейший элемент — болезнь — нет.
Что касается взаимоотношений внутри этого треугольника, то еще Гиппократ говорил, что если врач и больной объединяются против болезни, то ее легче победить, а вот если больной нытик, целиком уходит в свою болезнь, то одному врачу с ней справиться гораздо труднее. И в этот процесс непосредственно государство с юристами вмешаться никак не может. Так происходит в медицине де-факто.
Тенденцию увеличения жалоб на врачей невозможно объяснить одной причиной. Их, конечно же, несколько. Одной из важных я бы назвал реальную отсталость нашей медицины (в передовых технологиях, оснащенности медучреждений, в умении медперсонала владеть передовыми методиками, в качестве оказания медпомощи и так далее). Ну, отстали мы. Надо честно говорить об этом.
Второй причиной я бы назвал медицинскую неосведомленность больного о своей болезни и возможности победы над ней. Например, нельзя ставить в вину врачу его неспособность вылечить многие виды рака. Можно расстрелять 1000 врачей, но это не решит проблему лечения рака. Это общемировая проблема, и нельзя перекладывать ее на конкретного медика. А помимо рака человечество не решило проблему и других болезней.
Тенденция увеличения жалоб, особенно необоснованных, разумеется, пугает врачей. В связи с этим возникает проблема определения обоснованности жалоб хотя бы на досудебном уровне. И тут полный завал.
Дело в том, что неудовлетворенному больному гораздо легче жаловаться на конкретного врача, чем на недостатки здравоохранения в целом, недоразвитие науки, нерешенность этой проблемы в настоящий момент и так далее. Считаю, что можно говорить о начальном этапе раздолья пациентского экстремизма, но не о его пике. Конечно же, это отбивает охоту работать.
В-третьих, не каждый больной согласен признать влияние индивидуальных особенностей своего организма, наличия сопутствующих заболеваний, которые не могут не влиять на успех выздоровления при самой прекрасно проведенной операции. Это особая тема, поскольку доказывать влияние этих особенностей на процесс выздоровления приходится врачу. Я уж не говорю о проблемности и дороговизне необходимой в этих случаях экспертизы, которая ложится на ответчика (врача), об отвлечении его от работы в связи с судебным процессом и тому подобном.
Все перечисленное я, конечно, не отношу к конкретному криминалу (статьи УК, нарушения которых недопустимы как умышленно, так и неумышленно, врачебная халатность, незаконное производство абортов, наркотики, работа с купленными дипломами и так далее).
Медицинская услуга — новое понятие во взаимоотношениях врача и больного. В России опыт ее существования я считаю недостаточным и не до конца совершенным. Есть довольно много врачей, которые получали образование и опыт работы тогда, когда понятие «услуга» еще не существовало. Согласен, что больше всего сейчас рискуют врачи-рукоделы: хирурги, анестезиологи, гинекологи, стоматологи и другие. Думать об этих рисках таким врачам во время работы некогда, но тревога о возможности появления такой проблемы сидит в мозгу у любого врача.
Врачебную ошибку, по моему мнению, следует декриминализировать. Я исхожу из своего опыта. За мою врачебную деятельность я встречал врачей менее и более опытных, менее или более образованных, но я не встречал врачей, не желающих помочь больному. Другое дело — переоценка врачом своих возможностей, зависящих от индивидуальных особенностей врача. Мне приходилось останавливать молодых врачей, рвущихся выполнить хирургическое вмешательство, не располагая достаточным опытом и навыками (ими двигала возможность заработать). Я крайний противник этого.
Претензионные ситуации в моей практике встречались, но, слава богу, нечасто и были урегулированы — как на этапе досудебном, так и в суде. Я хирург без «кладбища пациентов» и этим горжусь. Дай бог мне так и дальше трудиться на благо пациентов.