В Соединенных Штатах одобрили применение в чрезвычайных ситуациях препарата на основе моноклональных антител, созданного компанией AstraZeneca. До этого там появились препараты и других компаний. Подобным антительным «коктейлем» лечили президента США Дональда Трампа, когда тот заболел коронавирусной инфекцией. Ученые говорят, что эти препараты могут стать альтернативой прививкам. Вакцина заставляет организм самостоятельно сопротивляться SARS-CoV-2 и учит его вырабатывать против вируса антитела. Но вакцины часто плохо срабатывают у пациентов с ослабленным иммунитетом, и за рубежом для профилактики им рекомендуется вводить уже готовые моноклональные антитела. О том, может ли «коктейль Трампа» появиться в России и сколько будет стоить аналогичный препарат, «Лента.ру» поговорила с доктором медицинских наук, профессором РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России Заурбеком Айсановым.
Что такое антитела, сегодня, наверное, выучили все россияне. А что такое моноклональные антитела?
Айсанов: Действительно, многое, что раньше было известно в сугубо профессиональной среде, стало достоянием общественности. Люди уже начали разбираться в таких понятиях, как уровень антител, типы вакцин, клинические исследования.
Моноклональные антитела (МАТ) названы так потому, что они созданы из одного клона иммунных клеток и обладают способностью нейтрализовывать определенный антиген. Сегодня существует большое разнообразие МАТ, и для своего производства они требуют достаточно сложных технологических процессов. Причем МАТ могут использоваться не только в медицине — для лечения, диагностики и профилактики. Моноклональные антитела применяются и в химии, и в молекулярной биологии.
Заурбек Айсанов
Сама технология возникла в середине 1970-х годов. Тогда исследователи Жорж Келер и Сезар Мильштейн описали процесс получения антител против заданных антигенов. В 1984 году ученые получили за это Нобелевскую премию по физиологии.
Моноклональные антитела можно создать для лечения практически любой патологии?
Дело в том, что антитела могут быть разработаны против любого антигена. Воспалительные процессы в организме в общем-то развиваются по одним и тем же законам. Поэтому часто моноклональные антитела, созданные для одной патологии, начинают использоваться и для лечения другой. Например, я работаю в области пульмонологии. При астме свою эффективность подтвердил препарат на основе моноклональных антител — бенрализумаб. Но дальнейшие исследования показали, что препарат работает и при целом ряде других заболеваний, так как там задействованы одни и те же механизмы, один и тот же общий принцип действия.
Точно так же получилось и с SARS-CoV-2. У пациентов с тяжелым течением коронавирусной инфекции используются моноклональные антитела против интерлейкина-6. В свое время они создавались для лечения ревматоидного артрита. Хотя для COVID-19 эта терапия не специфическая, а просто противовоспалительная.
Много ли моноклональных антител было создано прицельно для борьбы с SARS-CoV-2?
Не так много. Моноклональные антитела в этом случае были нацелены на так называемый S-белок. Именно он придает SARS-CoV-2 вид «вируса с короной». И S-белок обеспечивает проникновение вируса в клетку человека. Эти разработанные моноклональные антитела помогают предотвратить заболевание.
Но если после вакцинации организм сам вырабатывает антитела, то при применении моноклональных антител они вводятся в организм уже готовыми. Это еще называется «пассивной иммунизацией»
Знаменитый «коктейль Трампа» — это и есть моноклональные антитела?
Да, это была комбинация моноклональных антител касиривимаба и имдевимаба, разработанная фармацевтической компанией Regeneron. Но есть и другие комбинации. Практически одновременно с этим препаратом, с разницей в 11 суток, управление по санитарному надзору и качеству пищевых продуктов и медикаментов США [FDA] выдало разрешение на экстренное использование комбинации моноклональных антител бамланивимаба и этесевимаба. Эти два препарата стали пионерами. Сейчас еще появились однокомпонентные, или монопрепараты, — моноклональные антитела сотровимаб и регданвимаб.
Фото: Alex Brandon / Reuters
Могу сказать, что 23 ноября правительство Российской Федерации направило почти пять миллиардов рублей на закупку вышеперечисленных препаратов. Но эти моноклональные антитела в России не одобрены, то есть не зарегистрированы. Просто дается разрешение на их экстренное применение.
Моноклональные антитела действенны именно как средство профилактики, а не лечения COVID-19?
Грань между профилактикой и лечением здесь очень тонкая. Недавно управление по санитарному надзору и качеству пищевых продуктов и медикаментов США [FDA] пересмотрело разрешение на экстренное использование коктейля касиривимаба и имдевимаба в качестве постконтактной профилактики у взрослых и детей с высоким риском прогрессирования болезни в тяжелую форму.
Если же заболевание уже зашло далеко (обычно более семи дней после начала заболевания), то есть репликация вируса внутри клеток организма давно идет, смысла в моноклональных антителах, блокирующих его проникновение в клетку, уже нет.
Но пациенты часто узнают о своей болезни далеко не в первые дни после заражения. Как понять врачу, можно ли этого больного лечить антителами или уже поздно?
Здесь необходимо пояснить, что принять такое решение в одиночку в нашей стране даже очень квалифицированный специалист не может. Порядок назначения моноклональных антител против S-белка коронавируса в России полностью регламентируется Временными методическими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции №13.
Фото: Gianluca Panella / Getty Images
Согласно им, назначение МАТ возможно при решении врачебной комиссии. Введение этих препаратов разрешается до седьмого дня от начала заболевания.
Это дорого?
Сложно говорить о стоимости, потому что нет официального прайс-листа, есть данные о стоимости в США. При этом называются разные цифры: стоимость одной инфузии составляет, по разным данным, приблизительно от 1 до 5 тысяч долларов.
В России кого ими хотят лечить?
Главное условие — пациенты должны быть старше 12 лет. Минздрав определил 14 приоритетных групп. Причем эти группы разделены еще на два уровня. В первую очередь препарат показан для шести категорий пациентов: беременные, женщины в послеродовом периоде с одним или более фактором риска тяжелого течения коронавирусной инфекции, пациенты с первичным иммунодефицитом, пациенты, получающие системную иммуносупрессивную терапию, пациенты после трансплантации органов, пациенты с онкогематологическими заболеваниями.
Ко второй группе приоритета относятся люди, страдающие сахарным диабетом первого и второго типа, хроническими болезнями почек четвертой стадии, муковисцидозом, ХОБЛ с тяжелым и крайне тяжелым течением, когда легкие действуют менее чем на половину, пациенты с тяжелой бронхиальной астмой с приемом системных биологических препаратов, с ожирением второй и третьей степени, хронической сердечной недостаточностью 3-4 функциональных классов.
От всех этих пациентов трудно ожидать хорошей реакции на вакцинацию, хорошего иммунного ответа. А у некоторых из них могут быть медотводы от вакцин. Поэтому для таких пациентов может сработать принцип назначения пассивной выработки антител. То есть когда эти антитела вводятся в готовом виде.
Кадр: Yara Nardi / Reuters
Как быстро действует препарат?
Вспомните тот самый широко известный пример с президентом Трампом. В прессе писали, что из-за факторов риска, связанных с возрастом и избыточным весом, его состояние стремительно ухудшается. А через день-два после этого заявления Трамп уже едет в машине и бодро дает интервью, обещая победить в президентской гонке точно так же, как победил ковид.
Нельзя говорить, что антитела прямо мгновенно действуют, но они работают достаточно быстро — в течение суток-двух
Мы ведь не ждем от организма выработки чего-то, а ждем, что введенные антитела немедленно начнут блокировать вирус и не допустят его проникновения в человеческую клетку.
Насколько антитела эффективны?
Лечения, которое работало бы у ста процентов пациентов, не существует. Вы наверняка слышали, что компания Pfizer разработала препарат Paxlovid против ковида. Его эффективность достигает 89 процентов, это очень много. На него возлагаются очень большие надежды. Великобритания вроде бы готова выдать разрешение на экстренное использование этого лекарства.
В одном из клинических исследований изучались пациенты, получившие лечение быстро, то есть в течение пяти дней после появления симптомов. В этой группе препарат снизил риск тяжелого заболевания или смерти на 67 процентов.
Все упомянутые моноклональные антитела обладают достаточно высокой эффективностью по отношению к варианту дельта. Но надо понимать, что на эффективность влияют сроки приема препарата — чем раньше, тем лучше
Кроме того, вирус мутирует, и эффективность препарата может меняться, и, возможно, их придется адаптировать к новым вариантам коронавируса.
Надолго ли хватает действия одной дозы: год, полгода?
На этот вопрос нет однозначного ответа, как и в случае с вакцинами, так как пока недостаточно данных. Но, например, не так давно результаты клинического исследования своего коктейля антител тиксагевимаба и цилгавимаба обнародовала компания «АстраЗенека».
Предполагается, что разовая доза этого коктейля может обеспечить защиту от тяжелого ковида от 12 до 18 месяцев, хотя нам придется подождать, чтобы точно узнать, как долго длится защита.
Как применяются эти препараты, что они собой представляют?
Как правило, это препараты для внутривенного введения. Но есть и антитела, которые вводятся подкожно или внутримышечно. Применение моноклональных антител, направленных на S-белок коронавируса, разрешено только в условиях стационара и дневного стационара.
Фото: Shannon Stapleton / Reuters
Госпитальные технологии усложняют доступ к лекарствам. Тем более, что они эффективны в самом начале болезни. Можно ли сделать антитела в таблетках?
Моноклональные антитела — это большие молекулы, средний вес где-то 1500 килодальтонов. Если их принимать перорально, то они просто-напросто разрушатся в желудочно-кишечном тракте и в кровоток не попадут.
Поэтому единственный на сегодняшний день используемый способ доставки — инъекционный. На нынешнем этапе применение таблеток или капсул технологически невозможно. Но также известно, что в настоящий момент ведутся исследования по разработке ингаляционной формы доставки антител против COVID-19.
В России есть производство собственных моноклональных антител?
Разработки идут, но готовых препаратов пока нет. Я имею в виду антитела именно против SARS-CoV-2. Но для других заболеваний создано много отечественных моноклональных антител.
Минздрав определил всего 14 категорий пациентов в России, кого следует лечить моноклональными антителами. Но ведь лекарство можно давать всем, хуже от этого не будет?
Это достаточно дорого. Если суммировать упаковки, которые собирается закупать Минздрав, то речь о тысячах доз. В нашей стране пациентов, которые заболевают за сутки, сейчас около 30 тысяч, а в течение последнего месяца более миллиона. Поэтому и выделили отдельно два уровня приоритетных групп. Надеюсь, что пациентам первого уровня приоритета лекарств хватит.
Самостоятельно, за свой счет моноклональные антитела можно купить?
Если говорить об антиковидных моноклональных антителах, то это достаточно новые разработки, поэтому пока они не зарегистрированы в России и на рынке их нет, в обычной аптеке их купить нельзя. Да и за рубежом их сейчас тоже нет в свободном доступе. Все расходы на лечение моноклональными антителами в развитых странах покрываются государством.
Если бы начали свободно продавать, то преимущество в приобретении получили бы платежеспособные лица, а не те, кому это лекарство нужнее всего. Это было бы неправильно ни с социальной, ни с этической точки зрения
Сейчас производство моноклональных антител в мире не так велико, чтобы его могли получить все желающие. То есть самым слабым, тем, кому лекарство может помочь выжить, его может не хватить.
Моноклональные антитела могут стать альтернативой вакцинации?
Нет, это маловероятно. Прежде всего по причине высокой стоимости препаратов. Кроме того, вакцины на современных платформах (ДНК или РНК-содержащие) достаточно быстро, примерно за несколько недель, можно адаптировать к меняющимся вариантам вируса. О чем говорят сами производители. А производство антител — это не такой быстрый процесс.
Для вакцинации требуются миллиарды доз препаратов. Производство моноклональных антител на сегодняшний день не может выдавать такие объемы.
Фото: Yara Nardi / Reuters
Технологии меняются. То, что еще вчера стоило космических денег, сегодня доступно многим. Если моноклональные антитела подешевеют — может, они смогут стать компромиссом для антиваксеров?
Дело ведь не только в стоимости. Представим себе, что моноклональные антитела будут на рынке в неограниченном количестве и бесплатно. Но где вы возьмете такое количество врачей, медсестер, которые будут миллиардам людей вводить эти препараты? Применяемые на сегодняшний день антиковидные антитела требуют внутривенного введения в течение 30-90 минут.
Нет необходимости говорить, что это достаточно сложная медицинская манипуляция. Все это время и несколько часов после пациент должен находиться под медицинским наблюдением. Согласитесь, что на сегодняшний день массовое введение моноклональных антител в отличие от массовой вакцинации невозможно.
А потом, представьте, как поведут себя люди, которые на сегодняшний день являются противниками вакцинации, если им предложить ввести готовые антитела искусcтвенного происхождения? Я не берусь предсказать ни их реакцию, ни ту общественную волну, которую они способны поднять.