В ближайшие годы в России запланирована масштабная и интенсивная модернизация первичного звена здравоохранения. За последнее десятилетие сложилась ситуация, когда кажется, что высокотехнологичная помощь у нас в стране стала гораздо доступнее, а вот попасть к профильному врачу в поликлинике становится все сложнее. В чем причина такого дисбаланса, почему российские врачи лучше спасают пациентов от серьезных заболеваний, чем предотвращают болезни и как сделать профилактику абсолютным приоритетом здравоохранения, разбиралась «Лента.ру».
Принципы упираются в географию
Система здравоохранения у нас в стране основана на принципах всеобщей доступности и социального равенства, которое обеспечивается за счет программы государственных гарантий и системы обязательного медицинского страхования. На деле это означает, что благодаря принципу солидарной ответственности все граждане России имеют равный доступ ко всем видам медицинской помощи, и этот уровень доступа не зависит от достатка. Сложности же в системе первичной медико-санитарной помощи у нас в стране связаны не столько с нехваткой финансирования, сколько с географическим положением и низкой плотностью населения.
Несмотря на все усилия правительства в этом направлении, в стране по-прежнему остаются люди, не имеющие возможности воспользоваться полным спектром медицинских услуг. Так, к примеру, есть данные, что в 2017 году более 780 населенных пунктов в России не имели доступа к первичной медико-санитарной помощи, по данным на 2019 год их число сократилось до 480. «Хотела бы отметить, что населенных пунктов до 100 человек у нас 80 тысяч, и из них 8 866 не имеют доступа к первичной помощи в шаговой доступности (хотя бы в течение часа). Населенные пункты от 100 до одной тысячи человек — 43 тысячи, 865 ФАПов (фельдшерско-акушерских пунктов) не хватает, от одной тысячи до 10 тысяч — не хватает 169 сельских амбулаторий», — говорит министр здравоохранения Вероника Скворцова.
Доступность некоторых видов специализированной высокотехнологичной помощи в России выше, чем в некоторых странах Европы и США. Жалобы на этот сегмент медицинской помощи звучат гораздо реже, так как пациента с тяжелым заболеванием, требующим высокотехнологичной медицинской помощи, маршрутизируют в профильное учреждение. В целом за последние годы сложилась ситуация, что в потребность в высокотехнологичной медицинской помощи в России удовлетворяется полностью.
Мониторинг услуг высокотехнологичной медицинской помощи демонстрирует ежегодный рост объемов: за 2012 год за этой услугой обратились было 451 тысяча человек, а в 2017 году этот показатель перешагнул показатель один миллион, и в 2018 продолжил расти, составив 1 миллион 130 тысяч человек.
Деньги, центр и регионы
Активное финансирование развития высокотехнологичной медицинской помощи, в первую очередь за счет средств федерального бюджета привело к его значительному усилению: в этом сегменте самая современная техника для лечения и диагностики, а врачи постоянно повышают квалификацию и осваивают новые технологий и навыки. Следствием этого стало повышение авторитета врачей, работающих в этом сегменте здравоохранения, и повышение доверия к ним самих пациентов.
Кроме того, за последние несколько лет многие виды медицинской помощи переходят из разряда высокотехнологичной во вполне рутинные процедуры, которые «погружаются» в систему ОМС, что позволяет оказывать медуслуги уже не только в федеральных центрах, но и в регионах, а значит, растет доступность для пациентов. В результате сухие цифры превратились в сотни тысяч спасенных жизней и героические истории по спасению со счастливым концом.
Фото: Павел Львов / РИА Новости
Но важно отметить, что количество обращений в первичные учреждения здравоохранения значительно выше частоты оказания узкоспециализированных услуг на душу населения. Первичная медико-санитарная помощь является основой системы медицинской помощи и включает в себя помимо лечения профилактику, диагностику, формирование приверженности к ЗОЖ, санпросвещение населения и ведение беременности и другие виды медицинских услуг.
Возникающие дисбалансы в здравоохранение можно объяснить и спецификой российского бюджета. В конце сентября был опубликован правительственный проект нового федерального бюджета, который у специалистов вызвал ряд вопросов. «Что мне нравиться в этом бюджете — это то, что у него очень сильный, серьезный социальный акцент, — прокомментировала в эфире «Серебряного дождя» расходную часть проекта бюджета профессор кафедры экономической и социальной географии Московского государственного университета Наталья Зубаревич. — Приличный, почти двукратный рост на здравоохранение. Потратят в следующем году 321 миллиард рублей. Но надо понимать на что».
«В ведении федерального бюджета сидят только федеральные учреждения. Это высокотехнологичная медицина. А все первичные низовые звенья — это бюджеты субъектов, — продолжает Наталья Зубаревич. — И даже уже перинатальные центры переданы субъектам. То есть деньги потратят на насыщение этих высокотехнологичных учреждений, наверное, еще более современным оборудованием, а внизу то что? Первичная диагностика, сопровождение, районные больницы, — вот мне про это хотелось бы больше услышать. Потому что у регионов возможности так увеличить расходы на здравоохранение нет. Посмотрим. Пока нагружается деньгами верх, притом, что не реформируется и не добавляется низ. Вот куча всех этих протестов врачей — это же не про федеральные высокотехнологичные учреждения. Это про жизнь».
Как пишут «Известия», случаи с открытыми выступлениями врачей в регионах показали, что проблема носит системный характер: в субъектах федерации формально подходят к исполнению данного президентом еще в 2012 году майским указом поручения о том, что врачам необходимо повысить зарплату до 200 процентов от средней по субъекту.
Однако Минздрав мало что может сделать, чтобы даже поправить возникающие перекосы в зарплатах медицинских работников в регионах. Согласно трудовому законодательству, ведомство не имеет права руководить перераспределением частей зарплат врачей в регионах и не может проверять статьи расходов. В результате даже в одном субъекте врачи с одинаковой квалификацией и сопоставимой нагрузкой могут сейчас получать разную заработную плату.
«Ситуация в некоторых регионах вызывает у нас обеспокоенность. Минздрав России в рамках своих полномочий готов оказать всю необходимую помощь для того, чтобы регионы начали уже сейчас устранять дисбаланс в зарплатах медицинских работников», — сообщила «Известиям» министр здравоохранения России Вероника Скворцова.
Проблему понимают на самом верху. «Если первичное звено здравоохранения у нас будет в том состоянии, в котором оно находится до сих пор, то количество инфарктов и инсультов не уменьшится, потому что в первичном звене провал. Вот в чем проблема», — сказал президент Владимир Путин на совещании по модернизации первичного звена здравоохранения.
Остаточный принцип
По данным Минздрава, россияне в 2018 году обратились в первичное звено более 1,3 миллиарда раз. Это значит, что на 1000 жителей, приходится 8 400 посещений поликлиник, 300 вызовов «скорой помощи» из них 200 — с госпитализацией. Как отмечала министр здравоохранения России Вероника Скворцова, ежегодно каждый россиянин не менее восьми раз обращается за помощью в первичное звено здравоохранения.
Фото: Денис Гришкин / РИА Новости
Получается, рост объемов высокотехнологической помощи обусловлен не только активным развитием, но и объяснимыми «пробелами» — с начала 90-х годов профилактике в системе первичного звена здравоохранения внимание уделялось по остаточному принципу. Кроме того, ошибки регионов в территориальном планировании размещения объектов первичного звена здравоохранения привели к тому, что врачи оказались перегружены. В свою очередь, эти накапливающиеся проблемы вместе с недостаточной мотивацией людей к сохранению здоровья стали причиной того, что многие заболевания диагностировались уже на поздних стадиях, зачастую уже когда для спасения жизни нужны высокие технологии.
Все это привело к тому, что врач в первичном звене здравоохранения оказался перегружен. По словам министра здравоохранения России, до 40 процентов преждевременных смертей в России имеют предотвратимый характер, и влияет на это больше всего профилактика заболеваний и мотивация к тому, чтобы бережно относиться к своему здоровью.
Разрывы в уровне престижа врача
Чтобы лучше понять суть данного перекоса, стоить упомянуть психологический, кадровый и инфраструктурный вопросы. Особенно остро ощущается разрыв в уровне престижа врача персонала первичной и высокотехнологичной помощи. Не редко пациенты, оказавшиеся на приеме специалиста первичного звена здравоохранения, выражают недовольство поверхностным отношением медиков.
Однако объемы выполняемых задач, общая перегруженность их в связи с массовостью обращений не всегда позволяют удовлетворить эмоциональную составляющую пациентов в эмпатии. В то же время, получающие терапию в высокотехнологичных центрах, как правило, ощущают максимальную вовлеченность всего медицинского персонала. Эта особенность обусловлена меньшим числом функциональных параметров узких специалистов и большей оснащенностью кабинетов помощи.
Несмотря на увеличение общего числа врачей с 2014 по 2018 год на 2 процента и участковых врачей на 5 процентов, все еще остро стоит вопрос нехватки специалистов. Врачи просто не хотят идти в первичное звено — мотивации кроме человеколюбия нет. В большинстве субъектов Российской Федерации нет мер социальной поддержки врачей. При этом инфраструктура первичной медицинской стационарной помощи насчитывает более 60 тысяч единиц подразделений, и более 11 тысяч поликлинических.
По данным Минздрава, в российских поликлиниках не хватает более 25 тысяч врачей и около 130 тысяч медсестер, а также других медицинских сотрудников. При этом только одна тысяча заинтересованных в вакансии врача соискателей зарегистрированы на бирже труда, сообщал Минтруд.
Проблемы молодых врачей
«Во всем мире есть практика закрепления профессиональных навыков молодого специалиста под контролем опытных наставников. Эта система, которая в мире носит название резидентуры, есть везде. Очень важно внедрить ее в нашей стране с тем, чтобы, не менее двух-трех лет молодые специалисты отрабатывали под контролем опытных наставников в системе здравоохранения», — отмечает Вероника Скворцова.
Направления выпускников медицинских институтов на прохождение практики в первичных медико-санитарных учреждениях на удаленных территориях кажется логичной инициативой. В тоже время программа «Земский доктор», направленная на усиление первичного звена медицинской помощи, не принесла высокого результата. В Минздраве отмечают, что в некоторых субъектах исполнение программы нулевое, а это значит, что регион не использует разработанные механизмы привлечения врачей на места.
Обратный отток молодых специалистов, получивших жилье и хорошую материальную помощь, обусловлен отсутствием сопутствующей инфраструктуры для членов их семей. Таким образом, программа модернизации первичной ступени здравоохранения должна осуществляться параллельно с реализацией пространственного развития территорий. Задача устранения дисбаланса в структуре первичной и высокотехнологичной медицинской помощи довольно сложная. Стратегия развития здравоохранения у нас в стране, с учетом большой территории и различной плотности населения, направлена на создание трехуровневой системы медицинской помощи. Первым таким успешным проектом была сосудистая программа.
Цель — сокращение смертности
Во всем мире (и Россия не исключение) по данным ВОЗ на первом месте среди причин смертности населения находятся сердечно-сосудистые заболевания. С 2008 года в России реализуется сосудистая программа, которая позволила создать трехуровневую систему помощи (первичная медико-санитарная помощь, стационар, высокотехнологичная помощь) для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
В результате чего уже в 2017 году показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний сократился до 587,6 случая на 100 тысяч человек. Врачи и эксперты убеждены, что дальнейшие возможности для сокращения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний лежат уже не в плоскости совершенствования медицинской помощи по этому профилю, а в том, чтобы формировать у граждан ответственное отношение к собственному здоровью и приверженность здоровому образу жизни.
Именно такой посыл и заложен в национальных проектах «Здравоохранение» и «Демография», где целевыми показателями достижения результатов являются снижение смертности от сердечно-сосудистых и онкозаболеваний, снижение смертности мужчин в трудоспособном возрасте и увеличение продолжительности жизни.
Достичь этих целей без ключевых и качественных изменений в первичном звене здравоохранения не получится. По словам министра здравоохранения России, более 60 процентов составляет вклад в здоровье граждан. Модернизация первичного звена здравоохранения по принципам, утвержденным правительством России, с основным прицелом на кадровый потенциал первичного звена, увеличение транспортной доступности и обновление инфраструктуры позволят в ближайшие годы выровнять сделать профилактику абсолютным приоритетом здравоохранения, что должно приблизить Россию к тому, чтобы войти в число стран с продолжительностью жизни «80+».