После нападения на детский сад под Ульяновском, жертвами которого стали два ребенка и воспитательница, в России захотели ужесточить контроль за людьми, у которых диагностировано психическое расстройство. Сейчас на контроле только те, кто уже проявлял агрессию, поэтому уполномоченный по правам ребенка в Татарстане Ирина Волынец предложила утвердить список заболеваний, которые могут быть потенциально опасны для окружающих, и вести контроль пациентов с соответствующими диагнозами. «Лента.ру» поговорила с психиатрами и наркологами о том, насколько реальна такая мера, как она отразится на пациентах и поможет ли это избежать повторения трагедий.
«МВД давно уже стремится отменить врачебную тайну»
Владимир Менделевич, психиатр, психотерапевт и заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии Казанского государственного медицинского университета:
Предложила это уполномоченная по правам ребенка. Во-первых, совершенно непонятно, что она имеет в виду под контролем за людьми с психическими нарушениями, потому что этот контроль и так законодательно предусмотрен в рамках закона о психиатрической помощи, принятого в 1992 году. В него вносили изменения, но я не вижу ее конкретных предложений, что именно предлагается изменить.
Мне понятно, что после событий, которые произошли в течение нескольких последних лет — когда люди, совершавшие преступления, оказались психически больными, — у общества назрело желание проконтролировать и предотвратить подобное криминальное поведение психических больных. То есть я мотив понимаю, но я не понимаю ни технологии, ни чем эти предложения отличаются от уже существующих мер.
Мне кажется, что и так жесткий контроль. Да и есть некое противоречие: если отталкиваться от случая в Казани (стрельба в гимназии №175, которую устроил Ильназ Галявиев) — нападавший был признан вменяемым. Тогда какой контроль за психически здоровым, вменяемым человеком позволит предотвратить подобное поведение? Мне кажется, это сказано, чтобы успокоить общественное мнение
При этом МВД давно уже стремится к тому, чтобы завладеть всей медицинской базой и отменить врачебную тайну, и давно продавливает это в наркологии и психиатрии. Я категорически против подобного подхода — потому что вижу его неразумность. Если эти базы будут слиты, то к психиатрам вообще никто обращаться не будет, и те люди, которые не обращаются и за которыми хотелось бы понаблюдать обществу, окажутся вне поля зрения. Будет обратный эффект. А речь идет о больных людях, нуждающихся в гуманном отношении и сопереживании. А мы будем из них делать озлобленных, потому что общество будет их еще больше вгонять в маргинальный слой.
Но давайте не будем уходить в этическую плоскость — понятно, что это предложение безнравственно. Вопрос в другом — что это нецелесообразно. Если вы ужесточаете правила, то люди, которых действительно надо наблюдать, окажутся вне поля зрения психиатрии и наркологии. И как за ними наблюдать? Никак
Мы рассуждаем, не имея конкретики. Я же могу додумать, что она хочет, — всех, кто учится в школе, вести к психологам и психиатрам, и даже если ничего особенного выявлено не будет, пусть наблюдаются? А что значит наблюдаются? Как наблюдаются, что за механизм — будем каждый раз спрашивать, раз в неделю встречаться и разговаривать? Пусть родители этим занимаются, в конце концов.
Фото: Михаил Почуев / ТАСС
«Чтобы сойти с ума, надо его иметь»
Алексей Казанцев, врач-психиатр, главный врач клиники «Зависимость 24»:
Это необходимо, потому что мы сталкиваемся с разными ситуациями. Одна из последних — он (26-летний Руслан Ахтямов, устроивший стрельбу в детском саду «Рябинка» под Ульяновском), оказывается, состоял на учете у психиатра, и у него не было своего оружия. Он забрал это оружие у знакомого. Поэтому должен быть контроль как минимум за теми, кто состоит на учете.
Но есть подводные камни: масса людей в России лечится в частных психиатрических стационарах, которые не передают никуда данные о пациенте. То есть участковому психиатру, наркологу или по месту жительства в психоневрологический диспансер данные не приходят. У кого-то диагноз может быть выявлен впервые, и предотвратить трагедии тем, что будут списки, невозможно.
Ну и юридическая сторона: если пациент лечился анонимно, насколько это будет правомерно — будет ли какое-то постановление, которое обяжет частных врачей направлять все данные по психиатрическим диагнозам? Пока данный закон не принят — это нарушение врачебной тайны. То есть составить списки можно только из тех, кто состоит уже на учете в диспансере или прошел лечение.
Но речь идет о репутационных и социальных потерях, поменяется качество жизни. Человек хочет устроиться на работу или управлять транспортным средством, а ему говорят: «У тебя диагноз». Диагноз диагнозу рознь. Поэтому правильно то, что они предлагают, — выделить отдельный перечень диагнозов, которые должны находиться на особом контроле
Был случай, когда выписали пациента, находящегося на особом лечении, и пациент убил, кажется, племянницу свою. Решение приняла комиссия, но нашли крайнего, и в колонию посадили врача-психиатра.
Конечно, люди должны быть под контролем. Раньше был так называемый подворовый обход — как минимум ходила медсестра врача-психиатра. Сейчас иногда участковые ходят, по крайней мере, в Москве. Но это неблагодарная история, тем более, часть квартир данных пациентов очень запущены с санитарной точки зрения, там мусор от пола до потолка, и медики в таких условиях не готовы работать.
Но опять же, какими средствами держать их под контролем? Их же очень много, это не один, не два и не десять человек, это сотни тысяч человек по всей России
И диагнозы бывают разные. Депрессия — это психиатрический диагноз, она может закончиться суицидом, человек может быть опасен для себя. Человека в депрессии что — лишить всех возможностей?
А может быть и ущемление прав — эту инициативу надо рассмотреть со всех сторон и учесть все за и против, прорабатывать.
До сих пор не отменен закон о недобровольной госпитализации. Случай в Астрахани был — врача привлекли к уголовной ответственности, хотя пациентка всего лишь ночь провела в условиях стационара, и поместили ее туда по заявлению родственников: якобы она им угрожала, и у нее были бредовые идеи. Родственники потом быстро поменяли свое мнение и сказали: «Мы ничего не знали, врач должен был разбираться». Довольно часто делают врача крайним.
А в психиатрии самое главное — диагнозы договорные. Не в плане, что кому-то кто-то денег дал, а в смысле, что могут быть три врача, и у каждого может быть свое мнение. Поэтому собирается консилиум, чтобы привести диагноз к общему знаменателю. И то он потом корректируется в динамике — поэтому госпитализация в психиатрических стационарах длинная. И антидепрессант начинает работать со второй недели — он не таблетка аспирина. И тревогу одной таблеткой не вылечить. И часто заболевания требуют титрования [подбора концентрации] препарата, при котором нарастает дозировка.
Фото: Алексей Сухоруков / РИА Новости
Здесь надо быть очень осторожными, и я сомневаюсь, что это психиатр предложил, — обычно такие предложения выдвигают люди, далекие от психиатрии. Специалист нашего профиля знает прекрасно, какими социальными последствиями чревато обнародование подобных списков. А сейчас, когда все что угодно периодически взламывают, и эти данные могут попасть в сеть — представляете, что это будет, если будут знать и знакомые, и соседи, и коллеги по работе?
У нас считают пациентов неадекватными, хотя среди них много гениальных. Я всегда говорю: чтобы сойти с ума, надо его иметь.
Но то, что многие из них социально опасны в определенный период, — это точно, и по наркотикам в частности. Особенно «соли», провоцирующие бред преследования. Помните блогера, русского националиста, который ***** [покончил с собой] голым — в одной руке у него был баллончик, в другой нож? (Речь об основателе заблокированного в России проекта «Спутник и Погром» и журналисте Егоре Просвирнине, тело которого нашли под окнами собственного дома в центре Москвы 27 декабря 2021 года, — прим. «Ленты.ру».) Люди мне писали, что я не прав и что денег у него было много, но они не понимают, что «соли» употребляют все подряд: это и мефедрон, и альфа-PVP, и так далее.
«Очень много тонов и полутонов»
Руслан Исаев, врач-психиатр, главный врач наркологической клиники доктора Исаева.:
Реализовать это будет, мягко говоря, затруднительно, потому что очень много разных ситуаций, диагнозов, степеней этих диагнозов, тонов и полутонов, — чрезвычайно сложная задача договориться о какой-то системе ориентиров и координат. Потому что надо спрогнозировать степень угрозы того или иного человека, это раз. Во-вторых, под это может попасть очень большое количество людей, и мы не найдем специалистов в таком количестве.
Здесь встанет вопрос стигматизации человека: мы будем у него что-то подозревать, и непонятно — приведет это к чему-то или нет, а сам по себе этот статус будет дискриминировать
Но решение могло бы быть и должно быть: рано или поздно усилить безопасность и развить институт клинических психологов в школе, который сейчас далек от современных требований. Почему именно в школах — потому что вот эти так называемые угрозы, когда мы можем что-то подозревать (а во что они реализуются в будущем, неизвестно), — это как раз детский и в большей степени подростковый возраст.
За последние годы было много таких трагичных случаев — и в Казани, и в других городах — с применением огнестрельного оружия. И в зрелом возрасте это уже обычно проявляется, поэтому человека, который находится в группе потенциально опасных, важно не просмотреть как раз в подростковом возрасте. И чтобы лишней дискриминации не подвергать — должен работать психолог. Надо усовершенствовать подготовку психолога с точки зрения клинических навыков, чтобы он мог что-то заподозрить и направить в дальнейшем к психиатру на наблюдение и курацию.
В психиатрии, к сожалению, все сложнее, и навешивание диагнозов и ярлыков — очень болезненная и деликатная тема.
Фото: Григорий Сысоев / РИА Новости
«Экспертизу надо оставить только в государственных учреждениях»
Александр Шахнович, невролог, врач высшей категории:
Обязательно надо вводить этот контроль, потому что те ситуации, которые происходили в Татарстане и других местах, когда психически нездоровые люди совершают нападения в школах и так далее, — связаны с тем, что есть большое количество недиагностированных больных людей.
При этом не люди должны обращаться, а специалисты должны устанавливать нормы — это необходимо. Сейчас у нас хочешь — обращайся, хочешь — не обращайся, и люди гибнут.
Психиатрическая диагностика должна быть обязательная. Другое дело — учет. Ну вот когда человек идет в диспансер, чтобы взять справку для получения водительских прав, его же не ставят на учет, если он нормальный?
Но эту экспертизу надо оставить только в государственных учреждениях, и ни в коем случае не давать эти права частным психиатрам и негосударственным клиникам, будь они в системе или нет. Сейчас у нас освидетельствование может провести частный центр — с чего вдруг? Это денег стоит — значит, можно заплатить деньги и получить результат о том, что ты психически больной или не больной?
Кроме контроля выхода нет — потому что иначе нам придется видеть вот этих не совсем здоровых людей, которые входят в школы, сады и так далее.
А вы знаете, что такое звонок о заложенной бомбе от психически нездорового человека и какие расходы в этом случае несет государство?