«Мы получаем тревожные сигналы» Современные препараты от рака могут стать недоступны. Как это скажется на лечении?

Москва гордится своей развитой системой здравоохранения. Однако онкологические пациенты, живущие в столице, беспокоятся, что могут остаться без жизненно важных лекарств. А ведь доступ к необходимым ресурсам — это ключ к эффективному лечению. Планируется замена некоторых современных инновационных препаратов на более доступные по цене препараты того же класса или аналоги. Насколько оправданы такие изменения и как они могут повлиять на здоровье пациентов — в материале «Ленты.ру».

Цена жизни

В апреле 2024 года департамент здравоохранения Москвы провел общественные слушания, на которых обсуждалась потребность в онкологических лекарственных препаратах для определенных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в 2024-2025 годах. В них участвовали врачи, представители пациентских сообществ, правозащитники и юристы.

По всем видам нозологий были составлены отдельные таблички, в которых указали конкретные наименования препаратов, количество упаковок и дозировку требуемых препаратов.

«Результаты общественных слушаний в целом были положительными, — пояснила «Ленте.ру» президент ассоциации онкологических пациентов «Здравствуй!» Ирина Боровова. — Мы его поддержали, поскольку количество препаратов соответствовало ожидаемому числу пациентов в 2024 году. Однако, как выяснилось, принятое решение имеет нюансы. К нам стали поступать обращения пациентов о том, что врачи их уже предупреждают, что вследствие дефектуры по конкретным наименованиям препаратов пациенты будут переведены на другой препарат».

Как пояснил «Ленте.ру» председатель координационного Совета межрегиональной общественной организации «Движение против рака» Николай Дронов, «исходя из финального решения по объемам закупок на 2024-2025 годы, касающегося солидных опухолей, департамент здравоохранения Москвы принял решение закупать препараты, которые более выгодны по экономическим показателям, то есть более дешевые».

Причем формально вроде бы никаких нарушений нет — это препараты одного класса. Но, погружаясь в детали, становится понятно, что не все одноклассники одинаковы с точки зрения переносимости лечения и влияния на основные показатели эффективности: выживаемость без прогрессирования и продолжительность жизни в целом. То есть говоря просто — улучшенные, современные инновационные лекарства для лечения некоторых нозологий в закупки не попали.

Она подчеркнула, что при выборе лекарств для лечения пациентов необходимо ориентироваться не на их низкую стоимость, а на эффективность и безопасность. Это позволит не только сократить расходы, но и сохранить жизнь и здоровье людей, что является главной целью всех законодательных актов — от Конституции до краткосрочных приказов и распоряжений, включая государственные гарантии.

Кто пострадает?

Плохие новости ждут пациентов с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) — а это самая распространенная форма рака легкого, до 80 процентов случаев. Ключевые препараты терапии в этом случае ингибиторы тирозинкиназы — гефитиниб и афатиниб. Причем гефитиниб — препарат первого поколения, афатиниб — его улучшенная версия.

Впервые результаты прямого сравнения эффективности гефитиниба и афатиниба были представлены на конгрессе ESMO Asia 2015. Оказалось, что афатиниб в сравнении с гефитинибом при использовании в первой линии терапии значительно снижает риск прогрессирования у пациентов с метастатическим немелкоклеточным раком легкого, у которых есть мутация гена EGFR. Этот эффект наблюдался независимо от того, какая именно распространенная мутация (Del19 или L858R) присутствовала у пациента.

Кроме того, действие первого поколения ингибиторов тирозинкиназы в среднем продолжается около двух лет. После организм «привыкает», и лекарства перестают работать, рак снова начинает прогрессировать.

Но несмотря на доказанную эффективность, в закупках на второе полугодие 2024 года выбор из двух опций был сделан в пользу гефитиниба. По всей видимости, решающим фактором выбора здесь оказалась цена. Как следует из открытых источников, стоимость пачки из 30 таблеток с гефитинибом в дозировке 250 миллиграммов 43-49 тысяч рублей. В то же время упаковка из 30 таблеток афатиниба в дозировке 40 миллиграммов стоит от 67 тысяч рублей.

В группе пациентов с редкими заболеваниями крови также планируются изменения. Особенно это затронет пациентов, в лечении которых использовались моноклональные антитела экулизумаб и равулизумаб. Эти препараты воздействуют на белок в крови, который называется комплемент С5. Они помогают предотвратить разрушение эритроцитов, уменьшают необходимость в переливании крови, снижают риск образования тромбов и улучшают работу почек.

На первый взгляд, лекарства взаимозаменяемы и относятся к одной линейке. Однако равулизумаб — новый препарат, который действует дольше, чем экулизумаб, и его нужно принимать реже. В то время как экулизумаб требует введения примерно раз в две недели, дозы равулизумаба хватает на один-два месяца, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Это значительно упрощает схему лечения. Но несмотря на свои преимущества, более современный и, следовательно, более дорогой равулизумаб не был включен в закупки.

Похожие, но не одинаковые

Одна из самых значительных групп пострадавших от лекарственной оптимизации — больные метастатическим гормонозависимым HER2-негативным раком груди. Этот тип рака считается очень распространенным.

Как поясняют врачи, в его терапии используют палбоциклиб, рибоциклиб и абемациклиб. Все лекарства до последнего времени использовались для лечения москвичей. Но, по данным на сайте Депздрава Москвы, на вторую половину 2024 года подавляющая часть закупки для московских онкопациентов будет отдана палбоциклибу.

С точки зрения фармакологии все три препарата являются ингибиторами циклинзависимых киназ 4/6 (CDK4/6). И вроде бы работают одинаково — останавливают работу определенных белков, которые важны для роста клеток. Это помогает контролировать рост опухолей. Но как говорят опрошенные онкологи, это только на первый взгляд препараты — одинаковы. Если рассматривать детали, то даже человек, далекий от медицины, поймет, что не все так очевидно.

Уникальность каждого препарата связана с его структурой и фармакокинетикой, то есть тем, как он усваивается организмом. Это влияет на переносимость и эффективность лекарства. Например, абемациклиб доказал свою эффективность в лечении пациенток с метастатическим раком молочной железы. Он эффективен как при монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами. Это отличает его от других лекарств.

Даже у двух наиболее похожих препаратов — рибоциклиба и палбоциклиба — есть важные для пациентов различия. Например, рибоциклиб показал большее увеличение продолжительности жизни больных с раком молочной железы. Кроме того, по словам врачей, дозировку этого препарата можно корректировать в зависимости от реакции организма пациента. Это позволяет избежать нежелательных эффектов и перерывов в лечении, которые могут привести к снижению его эффективности.

«Мы индивидуально под каждого пациента можем подбирать предельную именно для него дозу препарата в рамках одной упаковки, без необходимости закупать другую дозировку — пояснили "Ленте.ру" опрошенные онкологи. — Например, какая-нибудь пациентка с хрупкой физиологией может не выдержать стандартные 600 миллиграммов рибоциклиба, а на 400 миллиграммов, сохраняя эффективность лечения, будет прекрасно восстанавливать свои лейкоциты, и все у нее будет хорошо». Но с палбоциклибом, который остался в закупках, это исключено. Эксперты отмечают, что в закупках чаще всего есть только одна дозировка палбоциклиба — 125 миллиграммов. Доступ к таблеткам в 100 или 75 миллиграммов очень затруднен.

Исходя из анализа закупок прошлых лет около 1000 пациентов в Москве, ранее принимавших рибоциклиб и абемациклиб, будут вынуждены перейти на палбоциклиб.

Вместо экономии — траты

«Пациентов, принимающих определенное время один препарат, в ближайшее время ждет так называемое "немедицинское переключение" на другой, — продолжает председатель координационного Совета МОД «Движение против рака» Николай Дронов. — Почему немедицинское, потому что оно будет связано не с показателями улучшения или ухудшения здоровья пациента, а именно с отсутствием закупок препарата».

Многие международные исследования, в которых изучалось немедицинское переключение пациентов с различными заболеваниями, показывают, что это может привести к неожиданным последствиям как для эффективности лечения и приверженности пациентов терапии, так и для экономических показателей здравоохранения в целом.

Например, в исследовании Брайана Кота и Элизабет Петерсон 77 процентов опрошенных врачей сообщили, что у их пациентов наблюдалось снижение эффективности лечения после изменения препарата по причинам, не связанным с медициной. 45 процентов врачей отметили усиление побочных эффектов, а более половины респондентов сообщили, что им пришлось назначать дополнительную терапию для коррекции побочных эффектов, возникших после немедицинского переключения.

Другое исследование, в котором участвовали врачи разных специальностей, показало, что из-за немедицинских переключений пациенты стали чаще обращаться в поликлиники и аптеки, а также вызывать врача на дом. Как следствие, выросло число проведенных исследований и анализов, участились вызовы скорой помощи, увеличилась вероятность госпитализации.

Ирина Боровова, президент ассоциации «Здравствуй!», подчеркнула, что закупки, сделанные на второе полугодие 2024 года, уже стали неприятным сюрпризом для некоторых пациентов. Они не могут получить необходимые препараты.

«Пациенты в ужасе, мы уже сейчас получаем тревожные сигналы, — говорит Боровова. — На наш взгляд, сейчас важно обратить внимание на эту проблему и не допустить ее повторения в закупках на 2025 год. В некоторых регионах уже были подобные ситуации, которые ни к чему хорошему не привели».

Персонализированный подход

По словам председателя координационного Совета МОД «Движение против рака» Николая Дронова, пациентское сообщество неоднократно обращало внимание на риски, связанные с переводом пациентов на более дешевые препараты по немедицинским причинам.

«Мы с вами понимаем, что каждый препарат, даже в случае, если он лечит одно и то же онкологические заболевание, имеет отличие в фармакокинетике, то есть речь идет об эффективности или неэффективности лечения, — комментирует он. — Мы не говорим о том, что дешевле — это обязательно хуже. Мы говорим о персонализированном подходе к лечению пациентов с онкологическими заболеваниями, который уже доказал свою эффективность и соблюдение канонов использования лекарственных препаратов в онкологии (до потери эффективности или невыносимых побочных эффектов)».

Дронов также отметил, что при немедицинском переключении терапии может достигаться снижение целевых расходов на приобретение конкретного лекарственного средства или же уменьшение собственных затрат пациента, однако такое изменение терапии может иметь непредсказуемые последствия в отношении эффективности терапии, приверженности пациента к терапии и экономических показателей здравоохранения в целом.

Медицинские эксперты замечают, что раньше жители регионов, у которых диагностировали рак, всеми правдами-неправдами меняли прописку и полисы-ОМС на московские.

«Пациенты таким способом получали лечение, недоступное по их месту жительства — пояснил "Ленте.ру" один из врачей. — Они становились на учет в Москве и имели возможность лечиться современными и эффективными препаратами. Но теперь инновационные лекарства могут стать недоступны и москвичам».

В ассоциации онкологических пациентов «Здравствуй!» заявили, что готовят обращение в адрес столичного департамента здравоохранения с предложением изменить подход к закупкам лекарств, «чтобы они были направлены на эффективность лечения, а не на экономию средств».

«Мы надеемся, что необходимые пациентам препараты все же останутся в списках в нужном объеме, — говорит Ирина Боровова, руководитель ассоциации. — Хотелось бы, чтобы качество жизни человека стояло на первом месте, а уже потом — ценовая политика. К сожалению, не всегда так бывает. Но в идеале государство должно быть ориентировано на человека и его потребности».