Большинство россиян боятся услышать диагноз «рак». Для них онкология — это приговор, а врач — тот, кто его выносит. Поэтому онкологам зачастую бывает сложно говорить с пациентами о диагнозе, лечении и прогнозах. Многие избегают даже слова «рак», лишь бы не столкнуться со слезами, агрессией и тотальным отрицанием. Часто врачи не знают, что с этим делать, ведь их этому практически не учат, объяснил хирург-онколог, член попечительского совета фонда «Не напрасно», преподаватель «Высшей школы онкологии» Максим Котов. Почему так важно уметь говорить с пациентами о неизбежном и как подготовиться к непростым беседам, Котов рассказал в интервью «Ленте.ру».
«Лента.ру»: Почему некоторые врачи так боятся произнести слово «рак»?
Максим Котов: Во-первых, они боятся эмоций пациента. Сообщат новость, а пациент впадет в отрицание или агрессию. Врач просто не понимает, что с этим делать.
Во-вторых, боятся, что пациент неправильно поймет суть. Есть стереотип, что рак — это приговор. Но это не так. Опухоли очень разные. Агрессивная форма рака поджелудочной железы — это одно, а рак щитовидной на ранней стадии — совсем другое. И то, и то — рак, что в сознании большинства людей — смерть.
Врачи начинают говорить уклончиво, завуалированно. Им кажется, что так лучше. Вроде информацию сообщили, но пациент ничего не понял. А на деле потом, когда проходит лечение, возникают новые вопросы. И пациент думает: «Мне что-то недосказали». Доверие падает.
Хотя трудные разговоры — это не только про плохие новости. Например, бывает надо переубедить пациента, который уверен в каких-то народных методах, не обладающих эффективностью
Вы создали бот, который помогает онкологам готовиться к разговору с пациентом. Как он работает?
Бот основан на большой языковой модели Chat GPT 4.1. В него загружена информация о том, как строятся разговоры в медицине. Все, что он выдает, основано на алгоритмах коммуникации, имеющих научную доказательную базу.
Фото: Westend61 / Getty Images
Например, врачу нужно провести тяжелый разговор. Он сообщает боту детали о пациенте и его ситуации, пишет, сколько человек будем с ним в кабинете, и получает пошаговый ответ с примерами фраз. Плюс бот предлагает устроить тренировку. Врач играет себя, а бот — пациента. Он становится своего рода тренером и позволяет подготовиться.
Согласно научным данным одна из главных проблем трудных разговоров — отсутствие у врача плана. Он не знает, с чего начать беседу и что сказать потом. Поэтому основная цель проекта — помощь в обучении навыкам коммуникации. Бот быстро подскажет план, расставит акценты, но не заменит живого общения. Это помощник, подсказчик, справочник — не больше.
Как пользоваться ботом?
Врач знает, какой пациент к нему записан. Он прошел обследование и сейчас придется сообщить диагноз или сказать, что болезнь прогрессирует и его надо переводить на паллиативное лечение. Особенно трудно в такой ситуации начинающим врачам. С помощью бота можно подготовиться, продумать разговор.
Когда есть план, говорить гораздо проще
Когда разговор уже состоялся, бот может дать обратную связь. Если врачу кажется, что что-то не так, он описывает ситуацию боту и тот подсказывает, на что обратить внимание, что можно было сделать иначе.
Обратная связь с живыми пациентами приходит либо негативная, в виде жалобы, либо без конкретики. Для улучшения навыков коммуникации ее использовать сложно, поэтому начинающим врачам очень помогает функция с аудиозаписью на симулированных приемах. Бот по научным чек-листам оценивает разговор с пациентом — эффективные моменты и не очень.
Среди врачей есть миф, что пациент не готов услышать правду. А что страшнее — правда или «все нормально»?
Исследования показывают, что в европейской культуре 95-96 процентов пациентов хотят знать все: диагноз, методы, стадию, прогноз. Другой вопрос — не прямо сейчас, не с первого разговора. Но потребность в полной информации сохраняется. Редкие исключения — три-четыре процента — не хотят знать ничего, кроме того, что делать. Но когда начинают лечение, вопросы все равно возникают.
Фото: Solstock / Getty Images
В других культурах все по-другому?
Есть семейно-ориентированные культуры: восточные, арабские. Там решения принимаются внутри семьи, пациент редко приходит один. Но потребность в информации там точно такая же, как в Европе. Просто культура накладывает особенности, которые врачу нужно учитывать.
В советское время врачи редко сообщали страшный диагноз пациенту, могли только родственникам на ушко что-то шепнуть. Сейчас это изменилось?
Безусловно, это есть, но встречается редко. Логика здесь простая: если человек не знает, чем болен, то его эмоциональное состояние будет лучше. Но проблема в том, что рано или поздно пациент все равно узнает. Он же видит, где находится — в онкологическом центре. Видит, что ему проводят химиотерапию. Плюс общается с соседями по палате. Правда все равно выйдет наружу.
А что делать врачу, когда родственники просят скрыть диагноз от пациента?
Считается, что нужно собрать всех вместе и сначала спросить пациента, согласен ли он, чтобы кто-то присутствовал при разговоре. Это очень важно. И, к сожалению, часто так не делают — по умолчанию разговор ведут со всеми, кто пришел, а пациент может быть не согласен. Поэтому сначала спрашиваем пациента. Если он готов — продолжаем.
К тому же с юридической точки зрения существует врачебная тайна, и пациент должен письменно разрешить, кому из членов семьи давать информацию
Если пациент не готов, мы не можем вести разговор с посторонними. Да, на этой почве могут возникнуть конфликты, но их можно решать. Есть алгоритмы и навыки, в боте они тоже указаны.
Если человек не поверил врачу? Скандалит, уходит?
Сценарии бывают разные. Если отрицание — пациент просто не верит в диагноз. Самый простой способ — спросить прямо: «Почему вы не верите? Что вас смущает?» И работать с аргументами. За любым «не верю» обычно стоит что-то, что можно обсудить.
Бывает агрессия: «Вы хотите меня убить терапией». Выслушиваем, принимаем, что не верить — это нормально. И просим дать возможность выразить нашу позицию.
Фото: Lechatnoir / Getty Images
Сложности бывают даже на этапе диагностики. Одна лаборатория говорит одно, другая — другое. Или путают биоматериал пациентов. Тогда только ДНК-тест все проясняется. К счастью, такие ситуации очень редки. И без полноценного разговора в них не обойтись.
Несколько лет назад «Высшая школа онкологии» говорила, что врачей не учат коммуникации. Сейчас что-то изменилось?
Стало намного лучше. В каких-то вузах есть тренеры, уровень обучения коммуникации там высокий. Сейчас, чтобы стать врачом, нужно сдать аккредитацию — и на ней есть станция с общением с пациентом. Проблема в том, что обучение часто сводится к сдаче экзамена: выполнил алгоритм — молодец.
Глубокого понимания нет. Но время этой теме стали уделять
А сами врачи как относятся к обучению?
По-разному. Кто понимает, что у него проблема, тот идет учиться. Молодежь более склонна. В госбольницах часто скепсис: мало времени, куча бумаг. Но в вузах это вводится, и лояльность будет расти.
По вашим наблюдениям, какие запросы самые частые?
Зависит от специальности врача. В онкологии — плохие новости. В педиатрии — переубеждение, работа с тревожными родителями. В хирургии — осложнения. В ревматологии — объяснение, почему нужно постоянно принимать лекарства.
Я проводил опрос в своем Telegram-канале, что сложнее всего при общении с пациентами. Первое место заняли конфликты, второе — плохие новости, третье — управление временем. 10-минутный прием, а надо успеть и анамнез собрать, и документацию, и осмотр провести.
Фото: Dragonimages / Getty Images
Реально уложиться в 10-15 минут по регламенту Минздрава?
Сложно. Если нужно ускориться, мы больше структурируем, задаем закрытые вопросы. Хотя открытые позволяют получить больше информации. Но есть пациенты-говоруны, их можно слушать бесконечно. Успеть можно, но иногда только на изучение документации уходит 10 минут.
Должно быть больше времени на разговор, это очень важный фактор. Больше желания помочь, чуть больше эмпатии. И более понятное объяснение. Онкологический диагноз сложен, а если врач вдобавок сыплет терминами, то пациент ничего не понимает и идет в интернет набираться мифов.
А врачи специально используют непонятные термины, чтобы пациент не приставал?
Неосознанно. В университете нагрузка огромная, особенно на первых курсах. Ты просто варишься в терминах, привычка формируется. Иногда даже разучиваешься говорить по-человечески. Для врача это нормально, а люди не понимают. Объяснять сложное простыми словами мы не умеем. Нам нравится говорить сложно, особенно про высокотехнологичную медицину.
А если после честного разговора пациент впал в депрессию и отказался от лечения?
Важно работать над ожиданиями. Еще в начале обследования можно предупредить, что вероятность злокачественной опухоли — вот такая. Чтобы потом диагноз не был шоком. Чем больше расхождение между ожиданиями и реальностью, тем хуже воспринимаются плохие новости.
Плюс необходимо просвещать население. Чем больше люди знают про рак, тем меньше мифов и страхов. Их очень много: люди верят, что сахар вызывает рак, что нельзя в баню, на море. В моей книге «Правда о раке» разобраны основные мифы. А на самом деле не все так плохо, и даже четвертая стадия — это не всегда смерть.
Стадия у каждого заболевания своя. У некоторых видов рака ее вообще нет. А четвертая стадия рака желудка и базально-клеточного рака кожи — совершенно разные вещи
Например, у пациентов с раком щитовидной железы прогноз чаще всего крайне благоприятный, в большинстве случаев они излечиваются. Но приходят эти пациенты с убеждением, что все плохо: гормоны, растолстеют, сердце откажет. А когда начинаешь объяснять, развеивать мифы, говорить, что это лечится, они сразу все понимают.
Когда врач сообщает диагноз, ему рекомендуется отвечать на все вопросы, даже про самые неблагоприятные прогнозы?
Нужно понимать, вопрос задан на эмоциях или пациент действительно хочет информацию. «Сколько мне осталось жить?» — это чаще всего эмоция.
Поэтому для начала нужно проявить эмпатию, дать эмоции выйти, нормализовать, оказать поддержку. И только потом уточнить: «Вы действительно хотите знать прогноз?»
И что большинство пациентов выбирает?
Сначала план действий: что делать, как лечиться, где. А потом задают такие вопросы. Но все индивидуально и зависит от жизненной ситуации. Например, дети замуж выходят, внуки в школу идут — человека беспокоит, увидит ли он это. Тогда приходится отвечать, понимая, что точного срока никто не даст и мы не можем прогнозировать течение заболевания со стопроцентной точностью.
Фото: Dima Berlin / Getty Images
Вы сказали, что бот в том числе объясняет, как отговаривать пациента от нетрадиционных методов лечения. Но сейчас многие врачи наоборот стараются не давить, даже предлагают совмещать. Что лично вы предпочитаете?
Зависит от степени убежденности пациента. Прежде всего нужно выяснить, какой метод он рассматривает и почему считает, что это эффективно.
Обычно я говорю так: «Да, такой метод есть. Но мы не знаем, насколько он эффективен, потому что нет научных данных. А главное — мы не знаем, насколько он безопасен». Если пациент говорит, что будет сочетать, допустим, с химиотерапией, я объясняю про лекарственное взаимодействие. Никто не изучал, как, например, настойка повлияет на химиопрепараты. И можно ожидать крайне неблагоприятных последствий.
Еще я иногда привожу такой аргумент: во время химиотерапии органы выделения — печень, почки, кишечник — работают с повышенной нагрузкой. А если мы добавляем еще какие-то вещества, то перегружаем их сверх меры
Но любые аргументы бессильны, если не принять позицию пациента. Нужно сказать: «Я понимаю, что вы прочитали про такой-то метод и думаете, что он может работать. Позвольте я расскажу, что я об этом думаю и что могу предложить». А вот фразы вроде «не делайте это ни в коем случае» обесценивают мнение пациента и его усилия по поиску информации. Можно даже похвалить: «Очень здорово, что вы беспокоитесь о своем здоровье и ищете способы лечения. Давайте я расскажу, что я думаю».
Правда, что к таким методам чаще прибегают образованные люди?
В основном да — те, кто умеет добывать информацию. Проблема в критической оценке этой информации. А вот с этим возникают сложности.
И опять же очень важно доверие к системе здравоохранения. Если оно крайне низкое, люди не обращаются к врачам, потому что думают, что их не вылечат или зря замучают лечением. Хотя на деле врачи хотят вылечить всех, но, к сожалению, это не всегда удается.
А как пациенту, который чувствует, что врач что-то недоговаривает, вежливо, но твердо добиться правды?
Навыки коммуникации универсальны и работают в обе стороны. Можно проявить эмпатию по отношению к врачу. Есть такая штука — ассертивное поведение. Когда мы говорим о том, что думаем или чувствуем, — это очень рабочий инструмент
Например, пациент говорит: «Доктор, я чувствую, что мне не хватает информации. Мне было бы приятно, если бы вы рассказали подробнее про диагноз или про метод лечения». Врачу это тоже будет приятно, потому что его не обвиняют в том, что он что-то скрывает. Ведь пациент просто показывает, что ему было бы полезно узнать больше.
И можно даже похвалить врача за что-нибудь — условно за то, что он работает. Это хорошая эмоциональная поддержка. И после этого доктор, скорее всего, станет более сговорчивым. Вроде банальные вещи, но они работают и научно доказаны.