«Эту грань легко перейти» Продажи алкоголя бьют рекорды. Почему россияне пьют все больше?

Продажи алкоголя в России достигли максимума за семь лет, превысив 200 миллионов декалитров. Этот показатель немного выше прошлогоднего и на 20 процентов больше, чем в 2017 году. Статистика не учитывает продажи пива и подобных ему напитков. В то же время социологи ВЦИОМ считают сегодняшнее время «новой эпохой трезвости». Как показывают их опросы, количество абсолютных трезвенников в России за последние 20 лет удвоилось — до 48 процентов. Помочь разобраться в этих противоречиях, а также объяснить, почему люди становятся алкоголиками, «Лента.ру» попросила профессора кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии РУДН, психиатра и нарколога, доктора медицинских наук Юрия Сиволапа.

«Лента.ру»: В СМИ публикуются противоречивые данные о потреблении алкоголя в России: одни источники сообщают о росте потребления, другие — о том, что россияне совсем отказываются от спиртного. Что вы наблюдаете в своей практике?

Юрий Сиволап: Полагаю, что одновременно существуют разные, противоположные тенденции. За прошедшие десятилетия я отметил, что среди моих пациентов и в целом в Москве многие люди гораздо реже употребляют алкоголь. Это также прослеживается в нашем профессиональном сообществе: врачи стали выпивать заметно меньше. Нынешние сорокалетние врачи пьют существенно меньше шестидесятилетних, не говоря уже о нынешних тридцатилетних, которые проявляют еще меньший интерес к алкоголю.

В тех группах населения, где традиционно наблюдалось высокое потребление алкоголя — например, в полиции, — соответствующие показатели также снижаются, и это очень благоприятная тенденция.

Но, к сожалению, с самого начала пандемии COVID-19 во всем мире отмечен рост потребления алкоголя. Это касается как Северной Америки (США и Канады), так и стран Евроазиатского континента. Исследования, проведенные в США и Европе, показали тревожные результаты: растет потребление алкоголя, увеличивается количество случаев алкогольной болезни печени и алкогольного цирроза печени как одного из двух (наряду с первичным раком печени) неблагоприятных исходов алкогольной болезни. Также фиксируется рост смертности, связанной с чрезмерным употреблением алкоголя, включая смертность в связи с алкогольной деменцией и синдромом Вернике-Корсакова как особой формой алкогольного беспамятства — исследования в этом направлении недавно были проведены в Финляндии.

К сожалению, в России не проводятся качественные эпидемиологические исследования потребления алкоголя и неблагоприятных последствий от него. Поэтому крайне сложно делать выводы, и мы можем ориентироваться лишь на косвенные показатели, такие как, например, продажа спиртного в магазинах.

Вы упомянули, что современные тридцатилетние пьют мало. Интересно, существуют ли возрастные группы, которые наиболее склонны к употреблению спиртных напитков? Почему именно они?

Традиционно алкоголем и другими веществами злоупотребляет молодежь. Однако в последние годы во всем мире наблюдается тенденция к увеличению числа людей пожилого возраста, которые начали пить, хотя раньше этого не делали. Об этом, в частности, говорят данные американских исследований.

В последнее время женщины стали употреблять алкоголь чаще. В наркологических клиниках на пять-семь мужчин приходится одна женщина.

В то же время, в частности, в Великобритании было отмечено, что среди студентов пропорции меняются. Процент пьющих мужчин и женщин среди молодежи примерно одинаков.

Если человек раз в день выпивает бокал вина или рюмку коньяка, можно ли говорить о том, что он зависим от алкоголя?

Дело не в количестве употребляемых напитков — точнее говоря, не только в нем. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), которая все еще используется в нашей стране, зависимость от вещества, включая алкоголь, определяется по шести признакам. Если в течение последнего года у человека наблюдалось не менее трех из них, это свидетельствует о зависимости.

Первый признак — сильное, а в ряде случаев непреодолимое желание употребить алкоголь: в профессиональной лексике такое влечение называют компульсивным.

Еще один признак — синдром отмены, который возникает при прекращении приема любого вещества, будь то героин, никотин или алкоголь. Этот синдром проявляется ухудшением состояния на следующий день после того, как человек перестает употреблять или если доза резко снижается.

Следующий признак — толерантность, то есть увеличение дозы, вызывающей желаемый эффект, например, опьянение. Если раньше человек пьянел от ста граммов водки, то сейчас требуется сто пятьдесят или двести граммов.

Ключевой критерий зависимости от алкоголя — невозможность контроля его потребления. Иными словами, человек намерен выпить немного, но стоит небольшому количеству этанола попасть в его организм, он вынужден продолжать пить, а остановиться бывает не в его силах. У некоторых людей вследствие нарушения контроля потребления после рюмки водки, бокала вина или кружки пива начинается запой.

Другой пункт — когда, несмотря на возможность возникновения негативных последствий, человек продолжает употреблять алкоголь. Влечение к спиртному становится настолько сильным, что он не в силах ему противостоять.

И наконец, последнее — он предпочитает алкоголь другим способам отдыха или развлечений. Когда мы говорим об алкоголизме, то имеем в виду именно такие состояния.

Есть ли точка невозврата, после которой периодически выпивающий человек становится алкоголиком?

Конечно, такая точка есть, и я почти всегда говорю об этом своим пациентам, которые приходят не из-за проблем с алкоголем, а по другим поводам, но при этом выпивают. Я объясняю им, что они находятся в группе риска зависимости от вещества, если у них депрессия, тревога или любой другой повод обратиться ко мне как к психиатру.

Поэтому я советую им совсем не пить. Для таких людей каждый алкогольный эксцесс, даже внешне безобидный и невинный, может стать шагом к алкогольной зависимости. Грань легко перейти, она бывает незаметна. Если зависимость от алкоголя сформировалась, то обратно ее не отмотаешь. То есть человек уже не сможет контролировать свое поведение — выпить бокал вина и отказаться от второго, третьего, пятого и так далее.

То есть главная причина алкоголизма — генетика?

Генетика является одним из ключевых факторов, который нельзя игнорировать в медицине в общем и в психиатрии и наркологии, в частности.

Если среди родственников много больных алкоголизмом, особенно по обеим родительским линиям, то человек может быть обречен на собственную алкогольную зависимость. Проблема возникает очень легко. Стоит начать немного выпивать, как он быстро пристрастится. Если же заранее учесть возможные риски и совсем не употреблять алкоголь, то никакой алкогольной зависимости, конечно, не появится.

Среди других причин алкоголизма — любые психические расстройства, включая самые легкие. Нехватка или, точнее, нарушение транспорта серотонина в организме, который часто неверно называют гормоном радости (серотонин не относится к гормонам), а также других нейротрансмиттеров приводит к негативной эффективности с довольно безрадостным, серым существованием. Если человек попробует алкоголь или какие-то другие вещества, мир для него заиграет яркими красками, что может стать толчком для пристрастия.

Сниженная самооценка также является серьезным фактором формирования алкогольной зависимости. Среди сильно пьющих людей часто встречаются индивиды, пережившие психические травмы детства. Однако это не означает, что у их благополучных сверстников не может возникнуть проблем с алкоголем, связанных с другими причинами.

Острый хронический стресс также создает соблазн выпить и уйти от неприятных переживаний. Тяжелая работа, большие нагрузки, постоянные придирки начальства, которое воспринимает хорошую работу как должное и не хвалит за достижения, могут также стать причиной проблем с алкоголем. А если еще и дома жена говорит, что мы уже три года не ездим в отпуск и зарплата невысокая, то это может стать дополнительным поводом для стресса.

Влияет ли экономическая ситуация в стране на уровень потребления алкоголя?

Скорее косвенно. С одной стороны, известно, что в развитых странах уровень потребления алкоголя выше. Чем богаче страна, тем больше в ней пьют. Например, в условной Норвегии этот показатель выше, чем в условной Намибии, что напрямую связано с уровнем жизни в этих странах.

Но существует и обратная тенденция. В регионах с серьезными экономическими проблемами, например, в так называемых депрессивных районах Российской Федерации, где отсутствуют социальные лифты и возможности для самореализации и достижения жизненного успеха, люди нередко обращаются к алкоголю, не видя других способов решения своих проблем.

Что включает в себя процесс лечения алкогольной зависимости в России?

К сожалению, система оказания наркологической помощи в нашей стране отличается от мировой не в лучшую сторону, хотя в последние годы и наметились благотворные изменения. Часто используются методы лечения, не основанные на принципах доказательной медицины. Доказательная медицина подразумевает применение методов диагностики и терапии, эффективность которых научно подтверждена, независимо от того, идет речь об урологии или наркологии.

Перед одобрением любого препарата к применению в медицине важно удостовериться в его эффективности и безопасности. Для этого проводятся сложные и дорогостоящие исследования, в которых новая молекула, прежде чем она, возможно, станет лекарством, сравнивается с плацебо, или пустышкой. Потенциальный препарат должен пройти строгую проверку до одобрения.

В российской (и не только) наркологии иногда применяют средства, чья эффективность не доказана, а также методы, противоречащие научным принципам. Например, широко распространены капельницы, якобы способные устранить алкогольную зависимость через «очистку крови». На самом деле это ошибочное представление

Резкий отказ от алкоголя способен привести к двум серьезным осложнениям — алкогольной эпилепсии либо алкогольному делирию (белой горячке). Оба этих состояния крайне нежелательны.

Алкогольная эпилепсия, как и любой другой эпилептический приступ, сопровождается гибелью сотен тысяч нервных клеток, что представляет собой невосполнимую утрату. Белая горячка, или алкогольный делирий, — не просто острое помрачение сознания, но еще и острая мозговая недостаточность с довольно высокой летальностью и большим количеством осложнений. Для смягчения отмены алкоголя и предупреждения осложнений существуют специальные методы фармакологического лечения, и это не капельницы

Я думала, что капельница — как скорая помощь, которая помогает уменьшить интоксикацию организма.

Наоборот, при синдроме отмены в организме не хватает того вещества, к которому человек привык. Из-за этого мозговые рецепторы, привыкшие к этанолу, перевозбуждены, что и вызывает типичные симптомы синдрома отмены: дрожь в руках, учащенное сердцебиение, потливость, проблемы со сном, тревогу и галлюцинации. Эти симптомы могут быть признаками возможного алкогольного психоза.

Получается, при лечении алкоголизма крайне важно не лишать человека доступа к спиртному?

Не совсем. Иногда для смягчения тяжелой отмены алкоголя и для того, чтобы по возможности избежать алкогольной эпилепсии или белой горячки, человеку в запое можно напоследок разрешить еще немного выпить. Однако поскольку мы стремимся избежать употребления спиртного, то, разумеется, мы предпочитаем назначить лекарства, которые по своему действию похожи на алкоголь и смягчают прекращение его употребления. Эти препараты, упрощенно говоря, нажимают на те же или, точнее, соседние кнопки, на которые нажимает этиловый спирт — на определенные участки так называемых ГАМК-рецепторов в мозге. ГАМК — это гамма-аминомасляная кислота, главный тормозной медиатор CMS. Мы делаем так, чтобы человек перестал выпивать, но при этом не мучился, а перенес отмену легко, без страданий и насилия над собой.

Что касается капельниц, то они не имеют медицинского значения. Вместе с тем, если пациент обезвожен, что часто случается во время запоя, то необходимо ввести ему достаточное количество жидкости. Именно для этого и нужны капельницы.

Кроме того, у пьющих людей часто наблюдается дефицит электролитов, таких как ионы калия и магния. Самый простой способ восполнить этот дефицит — ввести ионы калия и магния вместе с жидкостью, что также можно сделать с помощью капельниц. Но при этом «чистка» крови с помощью капельниц не имеет смысла.

Какое лечение алкоголизма признано эффективным в мире?

Никакое. В международной практике лечения алкогольной зависимости используется от трех до пяти препаратов первой линии, эффективность которых доказана. Однако ни один из них не демонстрирует высокой результативности. К сожалению, это связано с особенностями данной зависимости.

В отличие, например, от депрессии, которую мы относительно успешно лечим с помощью антидепрессантов, пока не найдено лекарств для лечения алкогольной зависимости, способных принести такой же заметный успех. Но тем не менее имеющиеся лекарства можно комбинировать. Когда мы используем два разных препарата одновременно, их эффективность может повышаться за счет взаимного усиления. Особенно хорошо, когда препараты с доказанной эффективностью используются в сочетании с психотерапией. Это позволяет достичь наилучшего результата.

Кроме капельниц, в России популярен еще один способ лечения — кодирование, о нем практически все слышали. Это эффективно или также является обманом?

Данный метод не получил одобрения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и редко используется за пределами Российской Федерации, так как не является прозрачным. В медицине любой метод лечения должен быть понятен пациенту. Например, если при пневмонии назначают антибиотики, или если при атеросклерозе рекомендуют статин, снижающий уровень холестерина, то пациенту объясняют, что он принимает и почему.

Что касается кодирования, то эта методика закрытая, технология остается неизвестной. Современная медицинская этика не допускает применения непрозрачных методов лечения. Кроме того, перед проведением процедуры пациенту могут сообщить, что в случае употребления алкоголя он может умереть. Один из главных принципов современной медицинской этики гласит, что лечение не должно быть опаснее самой болезни. Если человек, имеющий проблемы с алкоголем, выпивает и умирает, то это можно расценить как наказание за болезнь. Это явно тот случай, когда лечение может стать опаснее болезни.

Алкоголиков также рекомендуют перевоспитывать трудотерапией, многие реабилитационные центры на этом специализируются. Насколько это эффективно?

Я не очень верю в программы реабилитации, их роль сильно преувеличена. Среди моих пациентов немало людей, которые действительно много работают. На мой взгляд, трудотерапия — попытка перевоспитать больного человека, что не соответствует принципам медицины и нарушает этические нормы. Почему никому не приходит в голову перевоспитать человека с гипертонической болезнью или сахарным диабетом?

В последние 10-15 лет на совещаниях наркологов я часто слышу, что нужно заниматься реабилитацией. Однако прежде всего, необходимо сосредоточиться на лечении. Важно разработать и внедрить протоколы лечения острых состояний при алкогольной и других зависимостях. Пациенты должны иметь доступ к эффективным стратегиям лечения зависимости, таким как фармакологическое лечение и психотерапия.

Это можно сравнить с кардиологией. Если человек перенес инфаркт миокарда, ему нужна реабилитация и, возможно, отдых в санатории. Но самый главный вопрос — это эффективная профилактика и лечение самого инфаркта, а не реабилитация пациента после него.

Вы упоминали, что лечение алкоголизма не всегда дает желаемый результат. Скольких удается вылечить?

Есть данные, что только 25-30 процентов людей, проходящих лечение от алкогольной зависимости, могут бросить пить на срок от полугода до года. Это довольно скромные результаты.

Остальные же, примерно 60-70 процентов, к сожалению, продолжают употребление. Они не могут или не хотят перестать пить. Возможно, в наркологии понятия «не может» и «не хочет» — синонимы. Не хочет, потому что не может захотеть. Химия мозга, а порой и структура мозга не позволяют.

Ведь в чем важное отличие алкоголизма от других психических расстройств? Пациент с параноидной шизофренией не может перестать галлюцинировать, приняв соответствующее решение, а пациент с депрессией не в состоянии избавиться от тягостного чувства безнадежности. И в первом, и во втором случаях нужны лекарства.

Что касается алкоголя, многие люди, страдающие зависимостью, получают удовольствие от его воздействия, а если уже не получают, то снова пытаются достичь его. Именно поэтому они зачастую не стремятся излечиться от своего недуга. Это становится основным барьером на пути к лечению любой зависимости.

С другой стороны, есть и положительные моменты. Человек с гипертонией не может решить перестать страдать от гипертонических кризов и избежать последствий своего заболевания. Но те, кто столкнулся с легкими формами алкогольной зависимости, могут принять решение бросить пить и придерживаться его. Таким образом, люди с не самыми тяжелыми формами зависимости в определенной мере способны управлять своей болезнью, и это создает им определенные преимущества перед людьми с другими расстройствами, которые не в состоянии обойтись без лекарств.

Тем, кто не готов или не желает полностью отказаться от алкоголя, мы предлагаем подходы, аналогичные лечению хронических заболеваний, направленные на облегчение симптомов и улучшение качества жизни. Если пациент с алкогольной зависимостью начинает употреблять спиртное реже и в меньших количествах, если у него прекращается или ослабевает запойное состояние, это свидетельствует о снижении рисков для его здоровья. Помимо этого, уменьшается вероятность утраты работы, развода и иных негативных последствий.

Алкоголики сами обращаются к врачу или их кто-то приводит?

В некоторых случаях пациенты приходят на прием самостоятельно, но чаще инициаторами выступают родственники. Классическая ситуация — когда жена приводит мужа на лечение. Однако часто за помощью вообще не обращаются.

Типичная история из моей практики. Приходит пациентка с жалобами на депрессию и тревогу. В ходе беседы выясняется, что в последнее время она стала злоупотреблять алкоголем, и это представляет собой еще одну серьезную проблему, требующую лечения.

В отличие от наркоманов, к алкоголикам в обществе зачастую относятся мягче — их скорее жалеют и сочувствуют. Означает ли это отсутствие стигмы?

Отношение к этому вопросу может варьироваться, но стигматизация определенно существует. Безусловно, наркотики вызывают больше осуждения, несмотря на то что алкоголь по своему воздействию на здоровье намного опаснее многих запрещенных веществ.

Алкоголизм — серьезная проблема всей клинической медицины. Люди, злоупотребляющие алкоголем, часто попадают в больницы, причем далеко не всегда в наркологические отделения. Некоторые сталкиваются с проблемами в гастроэнтерологии, такими как алкогольный гепатит или цирроз печени. Другие поступают в кардиологическое отделение с так называемым «синдромом праздничного сердца», проявляющимися нарушениями сердечного ритма через день или два после употребления спиртного.

Алкоголь также связан с различными неврологическими заболеваниями, включая инсульты, которые могут случиться утром после бурного застолья. Более того, алкоголь подавляет иммунную систему, увеличивая риск развития рака.

Внезапная сердечная смерть нередко наступает у молодых мужчин, склонных к злоупотреблению алкоголем. Это объясняется отсутствием развитых коллатералей — дополнительных путей кровообращения в сердечной мышце, которые могли бы компенсировать недостаток кислорода. Резкое сужение сосудов может стать фатальным.

Люди, регулярно употребляющие алкоголь, подвержены множеству факторов риска преждевременной смерти даже в расцвете сил и карьеры.

Если человек оказался за праздничным столом или в ситуации, когда совсем отказаться от алкоголя нельзя, то можно ли как-то уменьшить вред от воздействия?

Во времена античности и в Древнем Риме алкоголь разбавляли водой, и даже хорошее вино от этого не теряло свой вкус и качество. Поэтому разбавлять алкоголь водой всегда полезно, чтобы снизить его концентрацию и уменьшить дозу.

Существует мнение, что закуска снижает градус алкоголя. Исследования показали, что если люди хорошо едят за столом, то алкоголь усваивается меньше. То есть если мы не просто пьем алкоголь, а употребляем его с едой, то мы снижаем всасывание алкоголя в организм и защищаем себя.

Однако есть и обратная сторона: если человек пьет слишком много и ест слишком много, то у него увеличивается риск алкогольного панкреатита из-за двойной нагрузки на поджелудочную железу. Алкогольный панкреатит — состояние, которое может иметь смертельный исход.

Депутаты Госдумы разработали законопроект о том, чтобы алкоголь продавали взрослым только после проверки психиатра и получения QR-кода на портале «Госуслуги». Поможет это в борьбе с пьянством?

У меня крайне негативная оценка этой идеи. Существует принцип презумпции здоровья, который можно сравнить с презумпцией невиновности. Человек не обязан проходить медицинское обследование, будь то осмотр нарколога, врача-терапевта, гинеколога или любого другого специалиста, если он сам этого не хочет. Я считаю, что данная инициатива не требует серьезного обсуждения.

Тем не менее было бы очень хорошо ввести возрастные ограничения на продажу алкоголя. Я бы настоятельно рекомендовал запретить продажу алкоголя лицам моложе 21 года. Это крайне важно, так как многочисленные исследования показали, что употребление алкоголя в молодом возрасте, особенно до 40 лет, представляет наибольшую опасность для здоровья. После 40 лет бывает по-разному, но в целом медицинские риски несколько снижаются.

Детский или молодой мозг, поскольку он находится в процессе развития, очень чувствителен к воздействию алкоголя. Это касается как детей, подростков, так и людей, недавно достигших совершеннолетия. В США, например, в исследованиях в области психиатрии часто выделяются группы людей в возрасте от 5 до 24 лет. Это связано с тем, что в стране считают, что до 25 лет человек еще является подростком: его мозг если уже и не растет, то во всяком случае пока развивается. И мозг человека до 25 лет крайне чувствителен к действию алкоголя и наркотиков — как, кстати говоря, и к побочным эффектам лекарственных препаратов, применяемых в психиатрии.