По данным Росстата, в прошлом году смертность от онкологических заболеваний в России увеличилась на 4 процента. Минздрав это связывает с ростом продолжительности жизни: люди стали доживать до своего рака. Однако врачи и пациенты считают, что все беды — из-за отсутствия системы и денег. Каждый регион по-своему борется с болезнью в меру своей финансовой состоятельности. Общих стандартов нет. Диагноз ставят поздно, в бесплатной помощи часто отказывают. «Движение против рака» направило письмо Владимиру Путину о необходимости создания Национального плана борьбы с онкологией. О том, сможет ли планирование заменить финансирование, «Ленте.ру» рассказал руководитель отдела оптимизации лечения онкологических заболеваний у подростков и молодежи Центра детской гематологии имени Дмитрия Рогачева Николай Жуков.
«Лента.ру»: Нужен ли нам национальный план?
Николай Жуков: Каждый год у 500 тысяч наших сограждан находят злокачественную опухоль, более 250 тысяч погибает. Для наглядности: ежегодно заболевает Рязань и вымирает Тамбов. Это достаточный аргумент? В США после Второй мировой проблема онкологии вышла на уровень президента, Конгресса. На борьбу с раком шло до 20 процентов бюджета национальной системы здравоохранения. США только на борьбу с онкологией тратили в семь раз больше, чем у нас на всю российскую систему здравоохранения.
Смертность от рака растет из-за нехватки денег или от хорошей жизни, как считают в Минздраве?
Смертность от рака — достаточно инерционный показатель. Он не меняется за сутки или за месяцы. Его нельзя адекватно оценивать во временном горизонте один-два года.
Недавние сокращения онкологических программ уже проявили себя или все еще впереди?
Если совсем никого не лечить, количество летальных исходов будет расти быстро и станет заметно очень быстро. Сокращение же объемов помощи даст свой страшный результат через несколько лет. Нужно понимать, что если финансирование сокращается — уменьшается количество закупаемых препаратов, объем диагностики и лечения. Не очень умно верить в то, что весь цивилизованный мир покупает таблетки за 100 долларов только потому, что не знает о сторублевых отечественных разработках.
Что же делать? На стодолларовые таблетки денег, похоже, не будет...
Минимизация ущерба, разумная экономия. За счет имеющихся ресурсов мы должны научиться спасать как можно больше людей. Придется адаптировать под себя рекомендации для стран с низкими финансовыми возможностями. И учиться. Причем не у американцев или европейцев, а у индийцев и угандийцев. Например, считается, что наибольший эффект можно ожидать от профилактики и скрининга. Это так, но только если эффективный скрининг в принципе возможен. У нас же как: закупили сотни маммографов, сидим и ждем снижения смертности от рака молочной железы. И все никак. Оказывается, женщины на маммографию приходить должны. Регулярно!
Фото: Вячеслав Прокофьев / «Коммерсантъ»
Не идут?
А кто их туда зовет? Чтобы люди пошли к врачам и пошли именно те, кому это необходимо, — нужно донести это до них. В Великобритании это делается на уровне банальной рекламной кампании, со всеми пиар-ходами. А у нас что? Объявления развесили... В онкодиспансере! Ну, и кто их там прочитает? Те, кто и без того знают о заболевании. При этом для скрининга нужна не только техника, нужны специалисты. Чем меньше опыта у специалиста, который проводит исследование, тем больше шансов, что он найдет то, чего нет, или не найдет то, что на самом деле есть. Пациента направят на дополнительное обследование, биопсию, что-то еще. В масштабах страны — миллиарды рублей и миллионы часов врачебного времени потрачены впустую. А в это время люди, у которых уже действительно все развилось, стоят толпой под дверью или не могут получить нужное лекарство, потому что ресурсы ушли на такую вот диспансеризацию.
Онкологи не умеют тратить деньги
Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента департамента здравоохранения Москвы провел анализ эффективности использования средств в онкологии. По словам директора ведомства Давида Мелик-Гусейнова, многие проблемы в онкологии — не из-за дефицита денег, а из-за отсутствия нормальной управленческой схемы. В той же Белоруссии, где финансирование гораздо скромнее нашего, успехи значительнее. Если в России выявляется 68 процентов больных раком груди на 1-2-й стадии, у соседей — 85. Хотя в каждом российском регионе сегодня есть современные томографы и другое оборудование, работает такая аппаратура обычно два-три часа в сутки. Больше не позволяют низкие тарифы ОМС. Все остальное время техника либо простаивает, либо врачи принимают пациентов за деньги. До сих пор не создан персонифицированный реестр онкологических больных. Официально списки вроде бы есть, но данные в них весьма приблизительные. Иногда встречаются графы «локализация рака предстательной железы у Ивановой И.И.». Пациент заносится в такой реестр лишь один раз. Что с ним дальше происходит, как он откликается на терапию, меняется ли стадия болезни — неизвестно. А эти сведения важны для грамотного планирования расходов на лечение. Хромает и статистика смертности от онкозаболеваний. Часто в качестве официальной причины смерти указывают другую, не связанную с раком. Корректность данных зависит и от политики: администраторам от здравоохранения выгодно снизить количество умерших от той или иной патологии.
Если у нас финансирование в шесть раз ниже, чем на Западе, можем ли мы эффективно лечить?
Мы должны исходить из того, что находимся в военно-полевых условиях. Многое недоступно, пока не изменится финансирование. И это ограничивает возможности лечения. Например, на Западе сегодня появилась высокоэффективная комбинация из двух иммунных препаратов для лечения меланомы. Выигрывает каждый пятый. Причем не месяцы, а годы жизни. Возможен и шанс на полное излечение. При меланоме еще лет пять назад это было фантастикой. У нас эти лекарства даже не зарегистрированы. Потому что вряд ли мы их себе можем позволить. Стоимость лечения — миллион долларов в год на пациента. Другие инновационные препараты стоят тоже немало — 5-10 тысяч долларов в месяц на человека по нынешнему курсу. Бюджет не потянет.
То есть инновационное лечение всегда будет доступно узкому кругу больных?
Есть вилка, которую применяют, если «по максимуму» на всех не хватает. Допустим, у вас бюджет 1000 рублей и 100 больных. Вы можете пролечить 10 самыми эффективными и дорогими методами со стопроцентной эффективностью, но остальным не достанется вообще ничего. На свою тысячу рублей вы спасете 10 из 100. А можно пролечить 100 пациентов более дешевой терапией, имеющей 60-процентную эффективность, и спасти 60 из 100.
Мы пока идем первым путем. Большинство развивающихся стран — вторым. Хотя, если честно, вторым путем идут те страны, в которых принята правда в отношениях между обществом и государством. В Америке пациент понимает, что возможности помощи ограничены размером его страховки. В Великобритании оправданными считаются затраты 30 тысяч фунтов стерлингов за год продленной качественной жизни. В Африке тоже никто не обещает лечить на уровне США. Но если хирургия обеспечивает 50-процентный шанс на излечение, дорогая химиотерапия добавляет к этому 10 процентов, а обе методики одновременно не по карману, профинансируют там только хирургию.
А мы что себе можем позволить, чтобы хватило по максимуму?
Пока никто не считал, что мы можем себе позволить. По каждому виду рака есть базовые методы. Допустим, они обеспечивают 50 процентов выживаемости. Дорогостоящие препараты и дорогостоящие методики являются некоей надстройкой, которые приносят дополнительные проценты жизни. Безусловно, конкретному пациенту хочется максимума. Но в условиях «выборочного» здравоохранения шанс на то, что ты не получишь ничего, а все ресурсы пойдут на более «значимого» соседа, гораздо больше. С позиции государства, как мне кажется, правильнее было бы попытаться спасти максимальное количество жизней при равном финансировании. Или мы будем лечить выборочно, бросив ресурсы в одну-две клиники, наплевав на остальные, или создадим систему, которая обеспечит примерно равные права и шансы для всех россиян.
Фото: Сергей Вдовин / Интерпресс / ТАСС
Импортозамещение — это шанс для больных или проклятие?
Я стопроцентный союзник дженериков. Они помогают решать многие проблемы. Не приходится «падать» на уровень вниз, отказываясь от препарата вообще. Просто используется то же самое вещество, но произведенное другой компанией. Но дьявол, как всегда, кроется в деталях. Вопрос — какое качество будет у дженериков, допущенных на наш рынок, и насколько его цена будет ниже оригинала.
Сейчас большинство лекарств в стационарах — отечественные. Что можно сказать об их качестве?
По ощущениям — часть препаратов схожи, но большая часть — совсем не то.
Что значит — «по ощущениям»?
Если «не по ощущениям», нужно проводить исследование дженерика, его терапевтической эффективности и безопасности. Возьмем понятный каждому россиянину продукт — водку. Действующее вещество — спирт, плюс вода и некие добавки. Формально, если вы смешали спирт и воду в нужных пропорциях, должно быть без разницы, кто и где это сделал — в Техасе или в Тамбове. Но утром после одного напитка голова болит, а после другого — нет. Как доказать, что первая водка была некачественной? Вдруг у тебя от чего-то другого болит? С чем идти в контролирующие органы?
Понятно, когда во флаконе стекло битое или смерть наступила в момент введения препарата. Тут все факты налицо. А если пациент чувствует, что у него от этого препарата тошнота сильнее, чем от другого, началась рвота или другие побочки? Прямое сопоставление оригинала и дженерика в рамках больших исследований — очень длительный и дорогой процесс. Подобные исследования не проводят нигде, в том числе в США и Европе. Во всем мире эти проблемы решаются контролем на уровне производства, контролем за субстанцией. Расследования начинаются лишь тогда, когда есть явные признаки неблагополучия.
Тогда нам не о чем беспокоиться. Отечественные компании заявляют, что они уже давно перешли на европейские стандарты качества.
Я не фармацевт, но тут снова напрашивается одна из аналогий. Мы вроде бы эксплуатируем те же Boeing и Airbus, что США и Европа. Там они летают, у нас — падают. Качество нужно поддерживать постоянно. Одноразовая сертификация, без системы мониторинга и контроля, долго не проработает. И, к слову, российские дженерики сейчас по цене не сильно-то отличаются от импортных. В ряде случаев они даже дороже. Опять же никто не считал — может, в конечном итоге дешевле купить нормальный препарат, чем расхлебывать потом последствия импортозамещения.
Россия. Курск. Производство лекарственных препаратов
Фото: Илья Питалев / ТАСС
Многие ваши коллеги отмечают, что между врачами и пациентами растет недоверие, даже противостояние. Это так?
Пациенты устали жаловаться
Общественное «Движение против рака» ежегодно выпускает Белую книгу о проблемах отказа больным в противоопухолевых препаратах. В ней собраны истории пациентов, которым пришлось через многое пройти, чтобы получить вроде бы гарантированную бесплатную медицинскую помощь. По словам консультанта «Движения против рака» Дениса Курова, жалобы поступают из всех регионов, однако абсолютный лидер — Московская область. В основном отказывают в лекарствах, стоимость которых приближается к 80-90 тысячам в месяц. Часто дорогие препараты, рекомендованные в федеральных клиниках, на местах заменяют дешевыми. Есть федеральный список «бесплатных» препаратов, есть региональный, который каждая область формирует самостоятельно. Информацию о них найти очень трудно. Обычно врачи не спешат рассказывать пациенту о льготах. Человек покупает лекарство, а потом случайно в очереди к онкологу узнает, что его должны выдавать бесплатно. «Мы заметили, что в последнее время у больных растет депрессия, социальная апатия, — объясняет Куров. — Нам на горячую линию поступает много анонимных звонков об отказе в бесплатном лечении. Но когда предлагаешь начать войну — люди боятся. Некоторые уже пытались жаловаться, однако получали отписки — и опускали руки. Кроме того, больные боятся мести за свою активность: "А вдруг мне специально поставят капельницу с плохим лекарством или вообще ничего не дадут?"»
Общество на врачей смотрит с надеждой, что они сейчас из рукава что-то достанут — и это решит все проблемы. А как это сделать без денег? На бытовом уровне каждый ведь понимает, что если у тебя зарплата пять тысяч в месяц, то на Карибы — никак. Так же и врач — сколько есть таблеток, столько и может дать. Если и возникают у пациента претензии, то в подавляющем большинстве случаев именно к рядовым врачам. Наверное, потому что они — доступная мишень. Да и врачи, что греха таить, часто просто не в состоянии с человеком нормально поговорить, потому что за дверью у них еще десяток больных ждет.
Доктора сами создают иллюзии у пациентов. Не говорят правду, лукавят, убеждают, что сторублевые таблетки — именно то, что надо.
А как иначе? В Америке в страховке написано, на что может рассчитывать пациент, поэтому там врач просто говорит: «Вам было бы показано то-то и то-то, но мы не можем этого себе позволить». А если у нас такое скажут — что сделает пациент, уверенный, что в больнице все должно быть?
Пойдет жаловаться.
Скорее всего. Причем активные пациенты, предварительно испив много крови у врача, свое получают. Чаще всего — за счет менее бойкого соседа. Хотя, если честно, я как раз на стороне подобных жалобщиков. Их просто еще слишком мало. Когда жалобщиков два-три — крайним можно сделать доктора. Можно даже его демонстративно уволить. Но если недовольных будет 100-200 тысяч — проблема выйдет из неразрешимого тупика. Нужно будет искать какое-то другое объяснение и решение, так как доктора для увольнения быстро кончатся.
Еще у нас большая проблема с публичными фигурами, которые пережили болезнь или как раз лечатся. То есть у фигур-то этих обычно все хорошо — плохо у их собратьев по несчастью. «Социально значимых» пациентов, как правило, не сильно волнует судьба соседа по палате. В тех же «бездушных» Штатах часть знаковых фигур, столкнувшись с проблемой рака, превратились в последующем в общественных защитников, лоббистов интересов онкологических больных. Шанс заболеть раком сегодня есть у каждого четвертого россиянина. Но пока проблема не коснулась ближнего круга, лишь немногие стараются помочь незнакомым людям. Кто-то вообще ничего не делает, кто-то бухтит: «А чего мы тратим деньги на этих помирашек?» Но завтра снаряд прилетает в твою семью, и жизнь переворачивается. Опять же — чем мы отличаемся от многих европейцев? Там появление проблемы ведет к образованию некоего сообщества, которое начинает искать способы решения. А мы тихо смотрим, как гибнет сосед, в надежде на то, что с тобой этого не произойдет.