«Месяцы слабости, бессонницы и боли» Кто рискует пострадать от коронавируса и что ждет выживших?

Сюжет мировой катастрофы, который раньше ассоциировался исключительно с фантастическими романами и фильмами, в 2020 году стал реальностью. Всего за несколько месяцев коронавирус изменил жизнь людей до неузнаваемости. Что на сегодняшний день известно о SARS-CoV-2, почему он убивает одних и бессимптомно проходит у других, безопасна ли вакцина и когда будет найдено лекарство, можно ли остановить распространение вируса без карантинных мер — книга Ирины Якутенко «Вирус, который сломал планету» отвечает на эти и другие вопросы. В книжных магазинах она появится в начале декабря. С разрешения издательства «Альпина нон-фикшн» «Лента.ру» публикует фрагмент книги, посвященный отложенным последствиям воздействия вируса на человеческий организм, а также тем, для кого заболевание может оказаться смертельным.

Долгосрочные последствия

У выживших после реанимации, вероятнее всего, останутся долгосрочные последствия. Поврежденные собственными иммунными клетками ткани легкого, как и положено поврежденным тканям, рубцуются, то есть заменяются на соединительную ткань. В отличие от сложноустроенных альвеол, это просто тканевые наросты — шрамы, и к газообмену они не способны.

Если в ходе вышедшей из-под контроля реакции воспаления иммунитет расправился со значительной частью легких, после выздоровления пациенты будут хронически недополучать кислород, многим из них до конца жизни придется пользоваться кислородными аппаратами.

Длительное пребывание на ИВЛ также не добавляет здоровья. Механическое снабжение кислородом намного грубее естественного дыхания: чтобы прокачать газ через организм, аппарат ИВЛ вдувает его в легкие под большим давлением. Итог — нефизиологичное растяжение и опять же образование рубцов (хотя при ОРДС обычно используют ИВЛ с низким дыхательным потоком, который не так сильно повреждает легкие).

У части пациентов, перенесших COVID-19, в результате воспалительных процессов и микротромбозов повреждаются не только легкие, но и другие органы, например сердце или почки. В хорошем медицинском журнале JAMA вышла статья, авторы которой показали, что у 78%(!) переболевших обнаруживаются воспалительные процессы в миокарде — сердечной мышце.

Впрочем, к методике работы есть вопросы: авторы сравнивали перенесших COVID-19 со здоровыми людьми или с хронически больными, а это заведомо некорректная группа сравнения. Поствирусный синдром имеет место и после других серьезных вирусных инфекций, поэтому сопоставлять последствия у ковид-пациентов нужно как раз с такими людьми — вполне вероятно, что обнаруженные изменения миокарда типичны для вирусных заболеваний вообще, а не только для COVID-19. Так что имеет смысл дождаться других исследований на эту тему. Кроме того, пока не ясно, влечет ли появление таких воспалительных очагов физиологические последствия или же является обычной частью процесса реабилитации.

Еще одно напоминание о перенесенной коронавирусной инфекции — повышенная свертываемость крови, которая может сохраняться много недель. Густая кровь увеличивает риски всевозможных сердечно-сосудистых проблем — от тромбоза глубоких вен до инфарктов или легочной эмболии, поэтому многие современные рекомендации предписывают пациентам, особенно из групп риска, принимать антикоагулянты в течение нескольких месяцев после острой фазы COVID-19 (но прописывать любые препараты может
только врач!).

Наконец, большое количество переболевших сообщают о длящейся месяцами слабости, спутанности сознания, повышенной утомляемости, бессоннице, головных болях и болях в мышцах. Совокупность подобных расстройств неофициально называют постковидным синдромом (post-COVID syndrome). Его природа и частота пока не ясны, но выдвигаются предположения, что постковидный синдром может быть разновидностью поствирусных синдромов — похожего симптомокомплекса, возникающего после перенесенных вирусных инфекций.

Поствирусный синдром описан у пациентов, перенесших SARS или лихорадку Эбола. Его проявления похожи на проявления так называемого синдрома хронической усталости, но, в отличие от последнего, у поствирусного синдрома есть четкая причина — перенесенная вирусная инфекция. Как именно вирусы провоцируют длящуюся месяцами усталость или постоянные боли — непонятно, но некоторые гипотезы опять же связывают все эти патологии с воспалительной гиперактивацией иммунной системы во время сражений с патогеном.

Послековидный хвост различных расстройств, похоже, сохраняется у довольно значительного числа переболевших. Ученые из нескольких американских университетов и медицинских центров поговорили с тремя сотнями пациентов через 2–3 недели после того, как у тех выявили коронавирусную инфекцию, и оказалось, что у 35% не все слава богу.

Наиболее часто люди жаловались на сильную слабость, кашель и одышку. Хуже всего возвращение к нормальной жизни проходило у пациентов с какими-нибудь хроническими болезнями: среди обладателей одного, двух или трех диагнозов плохо себя чувствовали соответственно 28, 46 и 57%. Но и среди здоровых и молодых (от 18 до 34 лет) граждан каждый пятый ощущал, что поправился не до конца.

После перенесенного гриппа — главной реперной точки, с которой сравнивают ковид, — спустя две недели плохо себя чувствовали только 10% выздоровевших. Безусловно, опрос, тем более телефонный, мягко говоря, не самый достоверный метод исследования, но тем не менее неожиданно большие цифры указывают, что исследователям стоит как минимум попристальнее изучить проблему так называемого постковидного синдрома.

Как долго длятся неприятные последствия COVID-19 и не вылезут ли какие-нибудь патологии у тех, кто вроде как сейчас отделался без последствий, мы сможем узнать только через несколько лет, когда у врачей накопятся данные по динамике состояния переболевших.

Факторы риска тяжелого течения

Вопрос, почему у некоторых людей болезнь переходит в тяжелую и критическую фазу, остается открытым. Чаще всего опасные для жизни осложнения развиваются у пациентов из нескольких групп риска: пожилых, страдающих от высокого давления, сердечно-сосудистых заболеваний, хронических легочных заболеваний, диабета, ожирения и больных с ослабленной иммунной системой.

Кроме того, среди умерших и больных, которые попадают в реанимацию, больше мужчин. Причины, почему именно у этих пациентов риск тяжелого протекания COVID-19 особенно высок, ясны не до конца. Но кое-что мы все-таки знаем.

Возраст

Преклонный возраст был одним из первых зафиксированных факторов риска. Для китайских пациентов старше 80 лет вероятность умереть от коронавируса составила 14,8% (от выявленных случаев). В возрасте от 70 до 79 лет этот показатель не превышает 8%, от 60 до 69 лет — 3,6%, от 50 до 59 лет — 1,3%, от 40 до 49 лет — 0,4%. Для более молодых пациентов риск не пережить COVID-19 остается ниже 0,2%.

В общей сложности 81% смертей от коронавируса пришлось на людей старше 60 лет. В Италии, самой пострадавшей от SARS-CoV-2 европейской стране, цифры оказались чуть хуже (особенно для мужчин), но глобально распределение вероятности умереть в зависимости от возраста было тем же. Например, у женщин старше 80 лет этот показатель составил 18%, у мужчин — 30%.

В категории от 60 до 69 лет для женщин риск смерти оказался 4%, для мужчин — почти 7%. Примерно 60% всех смертей приходится на людей старше 80 лет. В других европейских странах процент смертей по возрастам похож, разве что в старшей возрастной группе умирают меньше (в среднем около 20%).

Главными причинами, которые делают COVID-19 более опасным для пожилых, считаются возрастное угасание активности иммунной системы и сопутствующие болезни, которые с большей вероятностью накапливаются к старости. У больных коронавирусной инфекцией заметно уменьшается количество некоторых иммунных клеток, а именно натуральных киллеров и Т-киллеров. Вероятно, это связано со способностью SARS-CoV-2 подавлять противовирусные механизмы на ранней стадии болезни (мы говорили об этом раньше). В сочетании с и так плоховато работающей иммунной системой такие проделки вируса могут в прямом смысле оказаться смертельными.

Однако, если бы дело было только в ослабленном иммунном ответе стариков, второй возрастной группой с высоким процентом смертности были бы младенцы — их иммунная система еще не раскрутилась до взрослых показателей. Причем это относится как к адаптивному иммунитету (к этой ветви принадлежат Т-киллеры), так и к врожденному (к нему относятся натуральные киллеры). Но дети не только крайне редко умирают от SARS-CoV-2, но в принципе редко болеют им с выраженными симптомами (детям и их странным отношениям с коронавирусом посвящена глава «Много маленьких загадок»). Так что, вероятно, именно сопутствующие заболевания увеличивают вероятность свалиться в тяжелую стадию у пожилых.

Высокое давление и сердечно-сосудистые заболевания

Почему SARS-CoV-2 особенно опасен для сердечников — неясно. Одна из гипотез связывает повышенный риск тяжелого течения и смерти от коронавируса с изменениями синтеза ACE2. Но как именно он увеличивает предрасположенность к плохим сценариям при COVID-19 — и увеличивает ли в принципе — непонятно. Этот фермент открыли относительно недавно и до вспышки SARS в 2002–2003 году исследовали довольно вяло. Впрочем, и после атипичной пневмонии новых знаний об ACE2 накопилось не слишком много.

Некоторые работы показывают, что при гипертонии количество ACE2 в плазме крови растет, но не факт, что это касается белков, сидящих в мембране клеток (ACE2 может синтезироваться и в свободном виде; производство разных форм этого белка регулируется по-разному). У крыс-гипертоников, например, синтез мембранного ACE2 в почках, наоборот, снижен по сравнению со здоровыми животными. Если все же окажется, что высокое давление способствует увеличению количества ACE2 на мембранах клеток легких, то задача проникнуть туда для вируса облегчается, так как входных точек становится больше.

Еще один вариант — повреждение сердечной мышцы в ходе коронавирусной инфекции, более критичное для гипертоников, у которых она и так работает не очень. Кроме того, как мы обсудили выше, у пациентов с COVID-19 болезнь часто провоцирует всевозможные патологии сердечно-сосудистой системы. Это характерно и для других респираторных заболеваний, например гриппа: у переболевших заметно возрастает риск инфарктов.

В случае гриппа воздействие на сердце является неспецифическим, то есть проблемы возникают не из-за размножения вируса в клетках сердца, а как следствие все той же патологической гиперактивации иммунной системы и возникающих в результате тромбозов. Каков механизм поражения в случае коронавируса, только предстоит выяснить, однако цитокиновый механизм представляется вполне вероятным. В отдельных работах было показано, что SARS-CoV-2 может проникать и, возможно, размножаться в сердце (авторы обнаружили минус-цепь коронавируса, которая может появляться, только когда вирус создает новые копии себя), однако для окончательной уверенности нужно дождаться независимых подтверждений на большей выборке пациентов. Очень может быть, что коронавирусная инфекция повреждает сердечную мышцу разными путями.

Не исключено, что высокое давление является фактором риска не само по себе, а в комплекте с возрастом. Большинство умерших от коронавируса — пожилые, а у редкого пожилого человека давление сохраняется в норме. Как показал статистический анализ имеющихся данных о повышенной частоте смертей и тяжелого протекания COVID-19 у гипертоников, на сегодня информации недостаточно, чтобы считать высокое давление независимым фактором риска. И например, в официальных рекомендациях британского правительства по взаимодействию с коронавирусом молодые гипертоники не рассматриваются в качестве группы риска. Впрочем, в массе своей врачебные организации по-прежнему указывают на повышенную уязвимость людей с высоким давлением перед SARS-CoV-2: принцип «лучше перебдеть, чем недобдеть» остается превалирующим в медицине. И это правильно.

Диабет и ожирение

Как и в случае с высоким давлением, мы пока не знаем, является ли диабет самостоятельным фактором риска или он попадает в статистику, так как часто встречается у пожилых людей, для которых характерно тяжелое протекание COVID-19. Но если предполагать, что именно диабет сам по себе увеличивает вероятность нехорошего прогноза, можно выделить несколько возможных механизмов. Диабет — заболевание, развивающееся, когда организм перестает нормально усваивать сахар глюкозу, главное топливо всех наших клеток.

Для того чтобы глюкоза могла проникнуть в клетки, ей необходим молекулярный ключ — инсулин. Без него сахар поступает в организм с пищей, но не усваивается (клетки «закрыты» для него), а свободно плавает в кровотоке, повреждая самые разные органы и системы: от глаз и почек до сосудов. Этот процесс сопровождается развитием хронического воспаления — а именно оно является, похоже, главной причиной смерти от коронавирусной инфекции (подробнее об этом ниже).

С другой стороны, у пациентов с диабетом, особенно плохо скомпенсированным, сразу множество важных иммунных механизмов работают не так, как нужно. Возможно, по этой причине организм таких людей хуже сдерживает распространение вируса, что повышает риск развития тяжелой фазы, так как иммунитет «перевозбуждается» из-за большого количества патогенов.

Косвенно эту теорию подтверждает статистика по другим вирусным заболеваниям, например SARS, MERS или пандемическому гриппу H1N1: среди тех, у кого эти болезни протекали с максимальными осложнениями, процент диабетиков был существенно выше, чем среди легких пациентов.

Наконец, у страдающих от диабета наблюдаются функциональные изменения в легких, уменьшение объема используемого воздуха и в целом нарушение дыхательной функции. Это означает, что при одинаковой степени повреждения альвеол при COVID-19 организм людей с диабетом будет хуже снабжаться кислородом. Чем дольше длится такое состояние, тем выше риск повреждения и выхода из строя самых разных органов. Типичное для диабетиков поражение почек также не способствует быстрому восстановлению при заражении SARS-CoV-2. Еще одна характерная диабетическая патология — повреждение сосудов.

Выше мы обсуждали, что в ходе гиперактивации воспалительных процессов при COVID-19 сосуды первым делом оказываются под ударом. А так как у диабетиков это изначально слабое звено, последствия испорченных сосудов могут быть намного тяжелее, чем у здорового человека.

Похожие механизмы могут определять ухудшающее влияние еще одного фактора риска — ожирения. С самого начала эпидемии врачи заметили, что в реанимации попадает непропорционально много людей с лишним весом. Пока ковид бушевал только в Китае, это было не так очевидно. Хотя с момента смерти великого кормчего в 1976 году процент людей с избыточной массой тела в КНР неуклонно растет, их все равно намного меньше, чем в Европе и особенно в Штатах, где ожирение диагностировано у более чем половины населения. И после того, как коронавирус перебрался на Запад, перекос стал очевидным.

Анализ историй болезни 3600 больных с коронавирусной инфекцией из Нью-Йорка выявил, что пациенты с индексом массы тела (ИМТ13) больше 30 вдвое чаще попадают в реанимацию, чем люди без лишнего веса. Для больных, ИМТ которых превышает 35 (критическое ожирение), риск оказаться в палате интенсивной терапии в 3,6 раза выше, чем для заразившихся COVID-19 с нормальным индексом массы тела. Причем эти данные получены для людей моложе 60 лет, то есть лишний вес работает независимо от возраста.

Похожую статистику получили исследователи из французского Лилля: в их больнице в реанимации «красной зоны» пациенты с ожирением составили почти половину всех, кто туда попал. Шанс оказаться в категории «критический больной» увеличивался вместе с ИМТ: для тех, у кого этот показатель был больше 35, он приближался к 90%. При этом в доковидные годы распределение по ИМТ среди легочных пациентов реанимации повторяло общее распределение по Франции: средняя доля людей с ИМТ>30 составляла 25,8%.

Вдвое больший риск для очень полных людей умереть от коронавируса был показан в большом исследовании Национальной службы здравоохранения Великобритании. Негативное влияние избыточной массы тела на течение COVID-19 может быть связано сразу с несколькими факторами. Начать с того, что тяжелым — в прямом смысле этого слова — пациентам с ожирением в принципе сложнее дышать, так как живот сдавливает нижнюю часть легких.

Из-за невозможности сделать полный вдох организм все время получает меньше кислорода, чем у людей без лишнего веса. Кроме того, пациентам с ожирением часто тяжело дышать из-за одышки, нередко у них развиваются так называемый синдром гиповентиляции при ожирении — самоподдерживающееся состояние, связанное с постоянной нехваткой кислорода, и синдром обструктивного апноэ сна, когда верхние дыхательные пути периодически спадаются, перекрывая доступ кислорода. Все это может приводить к более тяжелому течению коронавирусной инфекции и увеличивать сроки восстановления.

Помимо механического воздействия, жировая ткань влияет на организм на физиологическом уровне. Вопреки традиционному представлению, жир не просто пассивная ноша: это метаболически активная ткань. Адипоциты (жировые клетки) выделяют массу различных веществ, в том числе цитокины, способствующие развитию вялотекущего хронического воспаления. Хроническое воспаление повреждает сосуды и ткани легких и плохо сказывается на работе иммунной системы.

Особенно опасно абдоминальное ожирение — преимущественное накопление жира в районе живота, так как адипоциты в этой зоне отличаются повышенной способностью синтезировать всевозможные неприятные вещества.

Наконец, у людей с избыточной массой тела нередко развиваются диабет и сердечно-сосудистые нарушения, так что лишний вес может усиливать негативное влияние этих патологий на прогноз в случае коронавирусной инфекции.