«Пациента вылечим, а деньги придется забирать через подлог»

Российский врач о манипуляциях со статистикой, обманах и завышении показателей

Фото: Михаил Терещенко / ТАСС

Недостатками российской медицинской статистики озаботились в правительстве. Вице-премьер Татьяна Голикова заявила, что врачи предоставляют неверные данные о причинах смертности в стране. Сейчас Росстат занимается корректировкой региональных данных. В Минздраве обещали разработать методички для врачей о правилах сбора статистических данных. Врут ли больницы, велика ли погрешность статистики и можно ли доверять национальным программам, сформированным на основе неверных цифр, «Ленте.ру» рассказал Олег Михайлов (имя изменено) — врач крупной клинической больницы в городе-миллионнике. В его должностные обязанности входит сбор статистических данных внутри своего учреждения.

«Лента.ру»: Правда ли, что медицинская статистика подвержена запросам сверху? Мол, приказано снизить смертность от чего-либо — в конце года появляются нужные цифры.

Олег Михайлов: Подвержена. Полностью наврать, конечно, не получится, вылезут расхождения, так как в статистике много внутренних связей, понятных специалисту. Но слегка завысить смертность от ХОБЛ (болезнь легких, есть почти у всех курильщиков после сорока) и слегка снизить связанную с ней смертность от инфарктов всегда можно. Так что регионы федерации привирают для того, чтобы покрасивее выглядеть перед центром.

Плохо здесь то, что после подведения итогов объявляются приоритеты развития на следующие периоды, и тут регионы попадают в ловушку своей фантазии. Например, в 2018 году снизили госзадание по неврологическим заболеваниям и повысили сверх меры по гинекологическим, хотя население как имело инсульты, так и имеет, меньше их не стало. И рожать больше не стали. Приходится изворачиваться, выводить стационарных больных, кто полегче, на дневной стационар, на амбулаторное лечение. А в гинекологическом отделении вынуждены вообще всех лечить за счет ОМС, хотя могли бы заработать денег на платных услугах — рынок есть.

Ну, а проблемы в конкретной работе — такие же, как в любом госучреждении. Статистика нужна вчера, причем по тем показателям, которые никогда не фиксировались в документации, и желательно в сравнении со всей страной за пять лет. Вот и рисуем что-то похожее на правду. Цель обычно — получить денег для региона или для больницы на развитие какого-нибудь вида помощи, иногда даже региональное министерство подсказывает, что нарисовать. Деньги обычно получаем. Реабилитацию после инсультов и инфарктов вот начали развивать. Это ненормальный способ управлять медициной, но какие-то результаты он дает.

«Вмешательство» в показатели происходит уже на региональном уровне или изначально — в поликлиниках?

Одно другому не мешает. Поликлиники могут завысить число лиц, состоящих на диспансерном учете (не путать с диспансеризацией), а Минздрав не сможет проверить. Можно приврать по числу проведенных диспансеризаций, по числу проставленных прививок — талоны на прием просто нарисовать. Больницы идут на это, потому что им спускают план по количеству посещений, даже несмотря на то, что финансирование подушевое.

Стараются приписывать все же не лечение, а разного рода профилактику, чтобы не портить статистику по заболеваемости. Но от этого портится статистика эффективности профилактики. Ее собирают на более длительных периодах, поэтому сразу и не заметишь.

В стационаре историю болезни рисовать, конечно, намного сложнее, но вот не оформить историю очень даже можно. Если неврология имеет безбожно заниженное госзадание, то уже неважно, выполнит ли отделение план на 170 процентов или на 350 процентов — лишнее просто не подается на ввод в систему. По факту, конечно, лечение было, и даже довольно качественное, но в учет не попало.

Не попало в учет — а как тогда оплачиваются эти случаи?

Никак не оплачиваются, их же не видно в системе. Это риск больницы, который она переносит как самостоятельный субъект. Всегда есть пациенты, которые не оплачиваются никак. Бомжи, например, или просто люди, которые не озаботились получением полиса ОМС и обратились за экстренной помощью. Система финансирования изначально предполагает, что такое будет. У нас, к сожалению, слабо развита система финансирования из благотворительных фондов, если не считать объявлений по телевизору.

Если статистика некорректна — получается, что мы ничего не знаем о населении: чем болеют, от чего умирают? Соответственно, все принимаемые медицинские программы — фикция?

Мы знаем, но с погрешностью. Я сильно подозреваю, что центральный аппарат в курсе этого и делает поправки на ветер. За последние пять лет федеральные начинания сводились в основном к выделению денег на оборудование и новейшие технологии лечения. Это в любом случае срабатывает на пользу, независимо от статистики.

Правда, некоторые действительно актуальные вещи могли остаться в тени — тот же ХОБЛ, например, очень сложно диагностировать и сложно лечить, когда диагноз уже проявился. Курильщиков у нас много, накрыть такую массу лечением было бы очень эффективно. Борьба с курением даст эффект лет через тридцать, уже в следующем поколении людей.

Насколько сильно можно «скорректировать» показатели?

Раньше можно было очень сильно, но теперь все реестры в электронном виде сдаются в центр, так что смысла большого нет. Приписки есть, конечно. Но нельзя сказать, чтобы это было наглым массовым явлением. С этим борются. Если факт приписок стал известен, то станет известен и кандидат на отсидку. С развитием автоматизированного учета и повышением медицинской ответственности населения они уйдут, даже не нужно с ними специально бороться. Заодно система оплаты лечения станет более толковой. Наверное.

Все же — велика ли погрешность статистики? На сколько надо делить?

Лично мое мнение: если национальная медицина развивается, то погрешность в пределах допустимого. За последние годы видно, что развиваются медицинские технологии, возросла нагрузка на врачей, сохраняется коллективный иммунитет. Последнее означает, что прививки делают в нужном объеме. И даже если приписки здесь имеют место — эпидемий не было. Значит, по технологиям статистика хороша, по кадрам — так себе, по профилактике — на уровне. Поэтому недавно у нас появился федеральный регистр врачей и их компетенций — будем выравнивать это направление. Полагаю, здесь мы упремся в низкое качество медицинского образования и найдем себе занятие лет на двадцать, потому что быстрее это не исправить. Так что статистика все же дает основания для принятия верных управленческих решений.

У Минздрава есть доля маразма. Но ведомство налегает в основном на чрезмерное планирование и соответствующую отчетность. На 2019 год федералы дали очень подробный план по высокотехнологичной медпомощи, по видам и методам лечения. Откуда они в таких подробностях знают, какие больные к нам придут и как именно мы будем их лечить? Никто этого не знает. Но отчитаемся мы копейка в копейку — просто нарисуем вместо реальных историй болезни красивые.

Пациента мы вылечим наиболее подходящим для него способом, а деньги придется забирать через подлог. Это будет очень хороший подлог, никто ничего криминального не найдет. Но кому вообще все это надо? Почему нельзя дать просто общий план на всех, если даже стоимость у всех одинаково усредненная? У них там завелся аутист, которому нравится сводить таблички и видеть, как они сходятся? Корректировать годовое госзадание десять раз в год (обычно рекомендуется два-четыре раза)? Нет проблем, мы всегда так делаем.

Разве Минздрав, спуская план, не ориентируется на те данные, что присылает медучреждение?

Минздрав спускает план, исходя из собранной статистики и финансовых возможностей. Высокотехнологичная медпомощь (ВМП) в несколько раз дороже, ее даже финансируют частично из бюджета, минуя фонд ОМС. Сделали план прошлого года — просто повторим. Если больница напишет обоснование для изменений — дополним. Влиять на план больница может, но план этот из министерства приходит чрезвычайно детализированным, его невозможно соблюдать. Было бы лучше отдать низовое планирование на уровень больницы, а не заставлять травматологов каждый месяц отлавливать строго двух бабушек с чрезвертельным переломом, потому что план — два случая в месяц. А если их будет больше?

Кстати, в большинстве случаев слово «план» используется просто для краткости, а правильнее говорить «ожидаемое количество». Вероятно, наверху не все это осознают и относятся к потоку пациентов как к чему-то, чем можно управлять на любом уровне и в любых подробностях.

Сейчас сбор статистики в регионах компьютеризирован, проходит автоматически?

Сведения собираются при помощи кривых самописных программ, в частности предоставленных территориальным фондом ОМС и органами статистики. Не знаю, сколько денег они тратят на разработку, но качество программ явно показывает, что их пишут престарелые программисты, не имеющие понятия ни о юзабилити, ни об автотестах, ни даже о грамматике русского языка. Полезность этих деятелей — примерно как у охранника на входе в учреждение: лишь бы на улицах не хулиганили. Ни одна из этих программ не входит в госреестр программного обеспечения, хотя они используются для управления медициной всего государства.

Что это значит?

Пользоваться этими программами просто неудобно. Например, я хочу сделать отбор пациентов с острым коронарным синдромом. Казалось бы — чего проще: ставь в программе отбор по диагнозу и получи список. Но там в таблице просто нет столбца с диагнозом, и добавлять его приходится обходным путем. Или, например, нельзя получить список пациентов, которые провели в реанимации больше скольки-то дней, хотя вообще список побывавших там получить можно. То есть очень многое нужно доделывать вручную. Программа для учета движения пациентов стационара не может собрать ни одной статистической формы, хотя все нужные данные в ней есть.

Поэтому сначала больница собирает отчет, заносит его в своды Медицинского информационного аналитического центра (МИАЦ), а потом — самая мякотка — согласованные данные больница вручную переносит на федеральный портал.

Но все же автоматизированные системы учета потихоньку развиваются. В них можно посмотреть динамику пациента за весь период наблюдений, а поколение 2010-х годов будет иметь полную карту за всю жизнь. Это, возможно, поспособствует ранней диагностике хронических заболеваний.

Есть ли отличия в методах сбора статистики в России и за рубежом?

Чисто технически методики сбора не особенно отличаются от того, что собирают в других странах. В любом случае вся статистика формируется из данных историй болезни или амбулаторных карт, используется одинаковая кодировка для заболеваний и медицинских вмешательств, для лекарств. Однако подход разный. Например, у нас считают количество вылеченных зубов у детей, а в Европе — среднее количество здоровых зубов у детей восьми лет (то есть после смены зубов). Сколько лечили — показывает работу врачей, а сколько здоровых зубов — благоприятность среды обитания и пищевых привычек. Понятно, что эти данные между собой коррелируют, но прямой зависимости нет.

Еще такой интересный момент: у нас карточка пациента — собственность больницы, хотя можно по желанию пациента получить копию и передать данные по запросу в другую больницу, а в Европе основной считается карта пациента, принадлежащая ему самому, если он вообще хочет ее хранить. Но данные между больницами точно так же могут передаваться.

Получается, что из-за разницы в подходах учета российские показатели нельзя сравнить с другими странами?

Впрямую — нет. Однако данные собираются не столько для сравнения между странами, сколько для управления медициной в пределах одной страны. Вот по динамике развития медицины и нужно судить, чья система лучше. В России традиционно хорошо поставлена система работы с большими массами людей, в Европе работают более индивидуально.

Российская методика предполагает мощный централизованный учет, все больницы сдают реестры пациентов на обработку в информационно-аналитические центры. В Европе единого порядка нет, тут все зависит от национального Минздрава. Обязательно формируются только единые показатели, предписанные соглашениями ЕС.

Я правильно понимаю, что мы собираем абсолютно все сведения, в то время как в Европе акцент лишь на определенные данные? Что лучше?  

В Европе страховая медицина, а когда страховая платит за лечение, она хочет иметь полную информацию, так что все нужные данные больницы передают. Какие именно данные — зависит от страны. Немцы на федеральном уровне собирают все данные о лечении и из них формируют общеевропейскую отчетность. Французы, насколько мне известно, формируют полные данные по регионам, а центр собирает с регионов уже фильтрованные данные и объединяет их.

Лучше собирать абсолютно все, потому что тогда можно оценить эффективность разных методик лечения, опасность факторов по регионам, влияние миграции и так далее. Данных много не бывает.

Хотя согласен, что наша система чрезвычайно перегружена ненужной отчетностью. Многие данные подаются в нескольких отчетах, их нужно заносить везде вручную и постоянно контролировать, чтобы цифры не разошлись.