Дело врача Почему суровые приговоры докторам убивают российскую медицину

В ближайшие дни защита врача-гематолога Елены Мисюриной подаст апелляцию на решение Черемушкинского районного суда Москвы, который признал ее виновной в гибели пациента после пункции костного мозга. Доктора приговорили к двум годам заключения в колонии общего режима. Многих поразило суровое наказание и невнятные основания, на которых была построена обвинительная база. Департамент здравоохранения Москвы выступил в поддержку Мисюриной, российские врачи организовали кампанию в поддержку коллеги. В социальных сетях они публикуют свои фотографии с хештегом #яЕленаМисюрина. Эксперты считают, что это дело может стать знаковым для всей российской медицины. Почему это так — разбиралась «Лента.ру».

Потеря смысла

Восьмилетнему Саше Мисюрину почти неделю не говорили, что мама в тюрьме. По семейной легенде она в командировке, лечит людей. Уехала так далеко, что даже позвонить оттуда не может. А когда историю начали широко обсуждать, родные несколько дней не водили мальчика в школу — боялись, что ребенка станут травить.

— Люди разные, — говорит отец мальчика, Андрей Мисюрин. — В одной популярной газете вышла статья с заголовком, что в Москве врач заколола иголкой пациента. И никого ведь не интересует, что ни слова правды там нет. Поэтому мы подбирали нужные слова, чтобы максимально корректно рассказать Саше о случившемся.

Семью Мисюриных можно назвать образцово-показательным союзом ученых. Андрей — известный генетик, кандидат биологических наук, сфера интересов — иммунология в онкологии, поиск вакцин от рака. Елена — гематолог, кандидат медицинских наук. Не просто рядовой врач, а, как в последнее время модно выражаться, лидер отрасли. Вместе с коллегами создала гематологическую службу в больнице №52 Москвы — одну из лучших в стране, и сумела на ее базе организовать городское отделение трансплантации костного мозга для взрослых — единственное в России нефедерального значения. Оба супруга практически жили своей работой и на остальное обращали мало внимания.

— У меня ощущение, будто я внутри яркой витрины, — говорит Андрей, — а все идут и показывают пальцем. Я очень благодарен коллегам и пациентам за поддержку. Но если бы еще месяц назад кто-то мне сказал про такое — я бы ужаснулся. Многие мои однокурсники по МГУ — сегодня профессора университетов в разных странах мира. А мне нравилось в России, я никуда не уезжал. Сейчас смотрю из окна — вроде все та же картинка: дома, деревья, машины. А кажется, будто уже другое. Многое потеряло смысл.

Рутинная процедура

Утром 25 июля 2013 года в клинико-диагностический центр «ГеноТехнология», учредителем которого является Андрей Мисюрин, обратился 51-летний Александр Викторов (фамилия изменена — прим. «Ленты.ру»). У него было направление от районного онколога в онкологический диспансер на биопсию костного мозга. Но из-за очередей он туда идти не захотел. У пациента подозревали миелофиброз (злокачественное образование крови). Трепанобиопсия в этом случае нужна для того, чтобы уточнить тип онкологии и выбрать тактику лечения. В анамнезе у Викторова имелось еще два заболевания: рак простаты и наследственный несахарный диабет.

Процедуру выполняла гематолог Елена Мисюрина, с 2008 года работавшая в «ГеноТехнологии». К тому времени доктор Мисюрина была врачом с 15-летним стажем, выполнившим несколько тысяч подобных процедур. Трепанобиопсия — достаточно рутинная манипуляция, проводится амбулаторно. На границе ягодично-поясничной области врач, отступив 5-9 сантиметров в сторону, находит у пациента в лежачем положении поверхность гребня подвздошной кости таза.

Кожа и подкожная клетчатка в этом месте обезболиваются, а затем специальная игла-трепан вводится в верхний гребень подвздошной кости для забора костного материала. Процесс занимает минут 7-10. После пациент может заниматься практически любыми делами, не рекомендуются только излишние физические нагрузки — например, поднятие тяжестей и бег.

Трепанобиопсия прошла стандартно. Викторов пробыл в клинике примерно полчаса. После манипуляций с иглами ему наложили стерильную повязку, измерили давление, проинформировали, что результаты исследования надо забрать через четыре дня. Пациент кивнул, помахал рукой медсестрам, сел за руль и поехал на работу — в московскую поликлинику №72, где трудился плотником.

Как позже расскажут коллеги, на работе Александр Викторов начал жаловаться на боли в ноге, отдающие в живот. Вечером за рулем личного автомобиля он добрался домой в Переделкино. Ближе к ночи боль усилилась настолько, что в 21:30 Викторов позвонил в скорую. Бригада, прибывшая на вызов, заподозрила аппендицит. Как предписывают стандарты медпомощи, пациента доставили в приемный покой больницы №3 на Мичуринском проспекте «Группа компаний МЕДСИ» (в 2013 году компания работала с городом по системе ОМС). Через трое суток в реанимации МЕДСИ Александр Викторов умер.

Пальцем в картинку

В «ГеноТехнологии» о трагических событиях узнали спустя полгода: в феврале 2014-го в компанию пришла повестка из прокуратуры, в ней говорилось, что доктор подозревается в причинении смерти пациенту. Якобы гибель Викторова была вызвана пункцией костного мозга. Врач проткнула насквозь иглой кость и этим самым повредила в малом тазу венозные сплетения и подвздошные артерии.

— У нас волосы встали дыбом, — рассказывает Андрей Мисюрин. — Смерть пациента — всегда большое несчастье. Это шок и для семьи больного, и для врача. А когда посмотрели, в чем именно нас обвиняют, решили, что это ошибка, потому что такие вещи физиологически невозможны. Если даже представить, что подвздошную артерию можно было повредить при пункции, — человек бы за 15-20 минут истек кровью в нашей же клинике.

В «ГеноТехнологии» остался образец костного мозга, полученный при биопсии Викторова. Биоматериал исследовался в Гематологическом научном центре Минздрава (заключение по трепанобиопсии от 26.07.2013 №7992/13). Кость состоит из слоев; когда биопсийная игла входит в нее, то внутрь поршня поочередно попадают все слои — корковый, подкорковый, структурные элементы костного мозга. Если бы трепан пропорол насквозь скелет, все слои повторились бы в обратном порядке. Но в полученном биоматериале имеется всего один корковый слой — это доказывает, что игла попала куда надо.

Елена Мисюрина, естественно, потребовала ознакомить ее с протоколом вскрытия, потому что ни в ее практике, ни в практике ее коллег от трепанобиопсии никогда не умирали. Следователь заявила, что имеющийся документ — «пустой», эксперты по нему не смогут ничего сказать, надо бы его доработать. А ведь, на минуточку, «пустой» документ — главное доказательство обвинения! В конце апреля 2015 года (со дня смерти пациента прошло почти два года!) состоялся допрос патологоанатома, проводившего вскрытие. На схеме человеческого скелета врача попросили показать место, где был след от смертельной биопсии. Палец патолога указал на крестец. Следователь посчитал данное свидетельство вполне достоверным.

— Получается, что кто-то показал пальцем на какую-то картинку и только на основании этого врача обвинили, — приводит аргументы Андрей Мисюрин. — Я понимаю, если бы были представлены фактические доказательства — спил кости, например, или хотя бы снимок со вскрытия. В крестец (копчик) пункцию в здравом уме не будет делать ни один гематолог, если, конечно, у него нет садистских наклонностей. Крестец по сути — продолжение позвоночника. Там много нервов. Укол туда был бы очень болезненным, человека даже могло парализовать! Но он никакого беспокойства при процедуре не выказывал, а после даже увлеченно беседовал с персоналом, выходил курить.

На коленке

Эксперты, знакомившиеся с материалами уголовного дела, отмечают, что протокол вскрытия состряпан на коленке. То есть оформлен не должным образом. Свидетельство о смерти напечатано на бланке СССР. Казалось бы — мелкий нюанс. Но говорит о небрежности специалиста. Фото- и видеофиксации процесса не велось. Все записано со слов патолога, приглашенного МЕДСИ. Напомним, что в больнице этой компании пациент скончался. По идее, сотрудники фирмы — лица заинтересованные. В документах уголовного дела говорится, что по состоянию на июль 2013 года у МЕДСИ не было лицензии на проведение паталогоанатомических вскрытий.

По мнению ведущего научного сотрудника патологоанатомического отделения МНИОИ имени А.П. Герцена, кандидата медицинских наук Ирины Капланской, патологоанатом в своей работе нарушил все основные правила, установленные Минздравом. Самое главное — если на трупе имеются повреждения, которые можно толковать как ятрогенные (врачебные; в переводе с греческого jatros — «врач», gennao — «порождаю»), тело в обязательном порядке исследуется судебным экспертом.

— Даже уже начав вскрытие и обнаружив, по его мнению, ятрогенное осложнение, которое являлось основной причиной смерти, врач-патологоанатом должен был вскрытие остановить и поставить вопрос о передаче тела на судебно-медицинское вскрытие, — заявила в суде Капланская.

Эксперт пояснила, что в протоколе почти нет профессионального описания трупа: точных сведений о повреждениях тканей, состоянии слизистых, кожных покровов. В гистологических препаратах отсутствуют срезы артериальных и венозных сосудов, окружающей жировой клетчатки мягких тканей. Из-за этого нельзя судить о сроках кровоизлияния и состоянии сосудистых стенок. Говоря другими словами — документ не информативен. То есть абсолютно бесполезен для экспертов, стремящихся установить достоверные причины смерти.

В свидетельских показаниях Капланская обратила внимание на то, что много вопросов и к прижизненной медицинской карте погибшего Викторова, заполненной в МЕДСИ. Если въедливый человек сравнит заключение патолога и записи в истории болезни, обнаружит интересные нестыковки.

Что происходило с пациентом в больнице — достоверно неизвестно. По мнению профессора, заслуженного врача России, главного научного сотрудника НИИ имени Н.В. Склифосовского Владимира Леменева (его называют одним из основоположников сосудистой хирургии), документы, представленные МЕДСИ, «не позволяют достоверно судить об объеме и виде оказания помощи». Медицинская карта, конечно, присутствует. Но, согласитесь, при желании, что мешает ее «подредактировать»? Тем более что таких прецедентов немало.

Впрочем, даже в имевшейся медкарте указано, что КТ сделана больному только через 12 часов после госпитализации (почему-то ни снимка, ни диска с записью процедуры не сохранилось). Если человек приезжает с «острым животом» — неспешность просто недопустима. Исследование обнаружило гематому в забрюшинном пространстве. Операция по ее удалению началась еще спустя шесть часов.

Никто не спас

Как проводилась операция — история снова умалчивает. Подробного протокола нет. Известно, что из другой больницы, поскольку в штате МЕДСИ своего специалиста не было, был приглашен сосудистый хирург. Он наложил лигатуры (повязки) на сосуды, расположенные выше места, в котором находился предполагаемый источник кровотечения. Если верить записям в медкарте, на некоторое время кровь удалось остановить. Однако эксперты утверждают, что на самом деле нет. Через несколько часов больной, практически обескровленный, умер.

Шансы на благоприятный исход — были. При поступлении в больницу пациент сообщил о том, что у него подозревают онкогематологическое заболевание. Анализ крови показал, что лейкоз из хронической стадии стал переходить в острую. В первый день госпитализации уровень лейкоцитов был 85 тысяч (при норме 4-9 тысяч). А дальше начался безумный рост. За трое суток — до 185 тысяч. В крови появились опухолевые клетки.

При остром лейкозе главная опасность — нарушение свертывающей функции крови. Человек кровоточит отовсюду, хотя видимых ран нет. Это как при гемофилии — синяки (то есть гематомы) могут возникать от любых усилий: неловко повернулся, упал, поднял что-то тяжелое. Постепенно кровь все больше напоминает «воду» — она теряет способность свертываться. Говоря медицинскими терминами, это ДВС-синдром. Кстати, такой диагноз Александру Викторову был выставлен. Но для лечения ничего не сделано. Без участия гематолога в таких случаях спасти пациента просто невозможно. Вероятно, в МЕДСИ таких специалистов не оказалось.

— Обычно ДВС-синдром встречается в роддомах или в хирургии, — рассказывает гематолог, академик РАН и РАМН Андрей Воробьев. — Но это очень редкая патология. За свою профессиональную жизнь акушер или хирург может встретить такое осложнение один раз или никогда. Поэтому научить всех врачей правильным действиям при этом осложнении нельзя. Перевязка сосудов при ДВС-синдроме — безнадежное дело. Только пара литров свежезамороженной плазмы. Все остальное — пройденный этап. Переливание обычной донорской крови может только ухудшить ситуацию. Много лет назад акушеры мне в спину долбили: из роженицы красная кровь течет, а вы белую плазму предлагаете. Как же так, ей же надо жить кровью, а не плазмой? Этот бредовый разговор стоил жизни большому числу родильниц.

Специально для экстренной помощи гематологическим больным на базе Научно-исследовательского института гематологии есть мобильная бригада. Она носится по всей Москве, переливает плазму и спасает людей. Но Александру Викторову в 2013 году они не помогли. Нужным специалистам тогда так никто и не позвонил.

Перечисление всех титулов и ответственных должностей, на которых в разное время работал и продолжает работать выдающийся (в данном случае это вовсе не пафосное слово) советский и российский ученый Андрей Иванович Воробьев, может занять несколько книжных страниц. Вот лишь весьма урезанный список: академик, профессор, доктор медицинских наук, директор Гематологического научного центра, руководитель кафедры гематологии и интенсивной терапии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО), первый министр здравоохранения Российской Федерации в 1991-1992 годах.

Воробьев говорит, что уголовное дело против гематолога Елены Мисюриной его потрясло абсурдностью выдвинутых обвинений. Настолько, что 90-летний ученый внимательно изучил представленные следствием медицинские документы и приехал в суд, чтобы лично дать показания. Однако в суде заметили, что у академика отсутствует судебно-медицинский сертификат. Значит, в роли эксперта он выступать не может — не доучился.

Наконец-то слушают!

Уголовное дело расследовали четыре года. В нем — шесть томов. Суд тянулся с осени 2017-го. Мисюрины на судебные заседания долго носили с собой модель женского таза, мужского — не смогли купить.

— Нам хотелось все наглядно показать, — рассказывает Андрей Мисюрин. — Прикладывали трепан и говорили: смотрите, как все устроено. Если игла входит в эту кость, то невозможно, чтобы выходное отверстие было тут. Это противоречит анатомии. Чтобы трепанобиопсия была сделана в крестец, как утверждал патологоанатом, инструмент нужно было бы развернуть на 180 градусов и вывернуть руку в неудобное положение. Но такой процедуре воспротивился бы сам больной, поскольку были бы задеты нервы.

На предпоследнем судебном заседании прокурор потребовал осудить Елену Мисюрину на три года условно. Вынесенный приговор — лишение свободы на два года в колонии общего режима — стал шоком и для семьи, и для коллег.

— На последние заседания суда приходило много известных ученых, — продолжает Мисюрин. — Мы подавали ходатайства о приобщении к делу независимых экспертиз, где научно опровергалась вероятность связи трепанобиопсии и смерти. Прокурор, адвокаты потерпевших были против приобщения, а судья — не возражает. Ну мы и радуемся: наконец-то нас слушают, значит, линия защиты правильно выстроена! Честно сказать, я даже думал, что у нас оправдательный приговор будет.

Штабная работа

Известие о том, что врача посадили в тюрьму по статье 238 УК РФ «Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности», в медицинской среде вызвало огромный резонанс. Если объяснять просто — любая инвазивная процедура небезопасна. Даже обычный укол для забора крови из пальца у пациента с сахарным диабетом может вызвать гангрену. В больнице №52, где работает Елена Мисюрина, собрался штаб по ее защите. В него входит и главврач Марьяна Лысенко. В недавнем прошлом она реаниматолог, поэтому координирует коллег предельно четко. Одни общаются с журналистами, другие — ведут сбор подписей под петициями с требованиями «свободы доктору», кто-то собирает письма со словами поддержки для Елены.

— Посыл общественности, что ятрогения (врачебные ошибки — прим. «Ленты.ру») — повод для уголовного преследования в России, возмутителен, — объясняет Марьяна Лысенко. — То, что «дело Мисюриной» оказалось спусковым механизмом эмоционального стресса, копилось давно. Врач часто может оказаться в ситуации, когда он должен принять решение, как лечить: делать операцию или нет, выписывать ли эти таблетки. Ему проще отговорить пациента от риска. Ведь всякое может случиться. И этот процесс может дойти до абсурда. Тогда смысла в медицине вообще не будет.

В октябре 2017 года глава Следственного комитета России Александр Бастрыкин призвал сотрудников правоохранительных органов уделить особое внимание ятрогенным преступлениям. Также он предложил дополнить Уголовный кодекс специальной статьей, предусматривающей ответственность за врачебные ошибки и ненадлежащее оказание медицинской помощи. Так что не исключено, что в скором времени посадки врачей продолжатся.

***

В данный момент Елена Мисюрина находится в московском следственном изоляторе №6. Несколько дней была в карантинной четырехместной камере. Сейчас переведена в общую, где 13 человек. Это один из самых малонаселенных боксов. По данным Общественной наблюдательной комиссии Москвы, СИЗО переполнен на 57 процентов. С мужем у арестованной было одно свидание.

— Зрелище тяжелое — видеть ее в клетке, — говорит Андрей. — Чуть ли не половину отпущенного времени она посвятила тому, что давала мне поручения по поводу пациентов. Просила, чтобы я связался с ее коллегами и передал им, на каких пациентов стоит обратить особое внимание, кому что может угрожать. Для нее это было очень важно.

«Лента.ру» продолжит следить за ситуацией