Не так давно в российском здравоохранении, которое не пинает только ленивый, произошло изменение — оказалось, что можно вполне комфортно лечиться по обычным медицинским полисам в частных медицинских центрах. Последние два года коммерческие клиники активно внедрялись в программу бюджетного финансирования и осваивали самое дорогое направление — онкологию. Пациентам предлагали оригинальные лекарства и новые методики, в то время как в госбольницах старались на всем сэкономить. Но стремительный исход пациентов в частные клиники и их лечение на средства государственного фонда, видимо, перестали устраивать чиновников. В Москве власти уже официально отказались оплачивать лечение рака у жителей столицы по ОМС в медучреждениях негородского подчинения, регионы вскоре могут последовать их примеру. Как жизнь пациентов вдруг стала зависеть от успехов переговоров между частниками и государством и к чему готовиться больным — в материале «Ленты.ру».
Старикам тут не место
Два года назад Ирина Федотова (имена изменены по просьбе героев — прим. «Ленты.ру») перевезла своих родителей в Москву.
— Они всю жизнь прожили в подмосковных Мытищах, — рассказывает Ирина. — Но возраст уже глубоко запенсионный, одним им непросто, дети хоть и в Москве, но ежедневно ведь не наездишься. Поэтому лучшим вариантом тогда казалось перевезти их поближе. Да и пенсия в Москве выше. Поэтому я взяла ипотеку и купила для них квартиру в Коломенском.
Осенью здоровье 82-летнего отца, Ивана Михайловича, ухудшилось. Он стал жаловаться на то, что не может ходить. В местной поликлинике все списывали на возраст, давление и прочее. В конце ноября мужчина практически перестал передвигаться. Тогда дети вызвали частную скорую, договорились с одним из медицинских центров и устроили полный медицинский «чек-ап», чтобы понять причину. В тот же день поставили диагноз — «рак крови», «хронический лимфолейкоз».
— Я побежала в московский онкологический диспансер — мы относимся к тому, что в Южном округе, — продолжает Ирина. — Там мне должны были выдать талон к онкологу, чтобы отца поставили на учет и назначили лечение. Свободное время было только через две недели.
Поскольку отец не транспортабелен, Ирина с документами пошла на прием одна. Однако ей сказали, что для назначения лечения требуется личный осмотр пациента. Еще неделя ушла на ожидание визита гематолога на дом. Доктор почитала результаты анализов, мельком взглянула на старика, расписала схему амбулаторной химиотерапии. Когда родственники обратили внимание, что пациент практически парализован, буркнула, что с госпитализацией придется подождать. В больнице, где лечат лейкозы, — очереди. Порекомендовала «недели через две-три» снова записаться на прием к онкологу.
Дочь, не веря, что с онкологией, да еще в запущенной стадии, нужно ждать почти месяц, побежала в федеральный онкологический центр имени Блохина. Платно. Химиотерапию, назначенную районным гематологом, там отменили. Сказали, что пожилому человеку с определенным багажом сопутствующих патологий она категорически не подходит — слишком токсична. И за две недели может значительно усугубить состояние. Тогда, действительно, госпитализация уже не понадобится.
— Нам рекомендовали попробовать таргетную терапию, — рассказывает Ирина. — Эти препараты воздействуют не на весь организм, а конкретно бьют по опухолевым клеткам. Но лекарство — дорогое. Я начала по своим каналам пытаться устроить отца на лечение, однако, как только узнавали его возраст, интерес сразу пропадал. Для них он считался бесперспективным пациентом.
Фото: Евгений Павленко / «Коммерсантъ»
Неофициально ей посоветовали обратиться в частные клиники. Некоторые из них принимают по обычному страховому полису, в том числе лечат онкологию. С лимфолейкозом согласились принять пациента по ОМС в МЕДСИ. Но пока родственники собирали свежие анализы для госпитализации — ситуация резко изменилась.
Чемодан, вокзал, домой
Федотовой позвонили из клиники и сказали, что им теперь запрещено брать на лечение москвичей по полису. Оказалось, что и в других коммерческих медцентрах, которые специализируются на онкологии по ОМС, с февраля лекарственная терапия для москвичей также под запретом. Но те же самые услуги для иногородних пациентов — пожалуйста.
Частники территориальную дискриминацию объясняют просто —
В документе заковыристо сформулировано, что «в обязанности МГФОМС не входит оплата медицинской помощи на территории города Москвы гражданам, получившим ОМС в городе Москве медицинскими организациями, не участвующими в Территориальной программе ОМС города Москвы». Всех клиентов — и новых, и тех, кто уже проходил лечение, — предложено отправлять в государственные онкодиспансеры по месту жительства.
Большинство пациентов новость эту узнали в начале февраля. Для онкологических больных, у которых курсы лекарственной терапии идут по строгому расписанию, а задержка может негативно сказаться на результатах, — это более чем критично.
У москвички Марины Саниной, которая борется с онкологическим заболеванием с 2017 года, в сентябре 2019-го случился рецидив. В лекарственной схеме у нее задействован препарат «Перьета» (пертузумаб). Стоимость флакона в среднем — 55 тысяч рублей.
— Я спрашивала в онкодиспансере по месту жительства, есть ли у них в наличии лекарство, — поясняет Санина. — Оно мне помогает, так как контрольное исследование показало положительную динамику. Мне ответили, что в принципе препарат есть. Но согласование «Пьереты» займет три месяца. Почему — не пояснили. Посоветовали искать, где быстрее. В какие двери стучать и кричать?
Денег нет
В частных медицинских компаниях позднее информирование объяснили тем, что денежные споры с фондом ОМС — это привычная ежегодная декабрьская рутина. К январю компромисс обычно удавалось находить. Поэтому никто и не ожидал, что в этот раз переговоры застопорятся.
— Нашей больнице Москва прекратила оплачивать счета за лечение жителей города уже с апреля прошлого года, — комментирует заведующий отделением гематологии и онкологии МЕДСИ на Пятницкой Алексей Федоров. — Это несколько миллиардов рублей. У нас «на балансе» оказались люди, которых мы просто так не могли выкинуть. Мы их продолжали лечить все это время, несмотря на то, что никто за них не платил. А сейчас нам сказали, что и не будут платить.
Фото: Алексей Павлишак / ТАСС
Всего в МЕДСИ в настоящий момент по ОМС лечат онкологию три тысячи человек. Почти половина из них — москвичи.
— Совершенно чудовищная ситуация, — продолжает врач. — Чиновники сказали, что готовы забрать этих пациентов и лечить их в московских больницах. Физически невозможно одномоментно организовать лечение многих сотен пациентов в месяц. Фактически людей обрекают на гибель, многие просто не выживут. Того лечения, что они могли получить у нас, они не получат. Мы имели возможность покупать эффективные препараты, которые полагаются по международным протоколам. Некоторые лекарства супердорогие, курс лечения может достигать сотен тысяч рублей. Плохое не покупаем. И врачи у нас тут не просто хорошего уровня, а которые что-то умеют. Сарафанное радио заработало. У нас количество пациентов в геометрической прогрессии стало расти, даже не могли принять всех желающих. Потому что сегодня они приходят сюда и получают лечение, которое просто недоступно в государственных реалиях.
В январе Московский городской фонд ОМС делал попытку прекратить оплачивать лечение россиян из регионов в столичных клиниках. Причина — долги территориальных фондов ОМС перед столицей. Тогда Федеральная антимонопольная служба и Росздравнадзор указали ведомству на нарушение закона. И МГФОМС отступил. В принципе, сейчас ситуация практически зеркальная.
— Иногородних пациентов мы принимаем, — поясняет Федоров. — Хотя там в некоторых случаях ситуация с долгами также непростая, но общий язык с региональными фондами мы находим.
Руководитель ассоциации онкологических пациентов «Здравствуй!» Ирина Боровова считает, что для больных этот конфликт обернется большими проблемами.
— Могу сказать однозначно, что это нарушает права граждан, — комментирует она. — У нас федеральным законом о госгарантиях закреплен выбор медицинского учреждения на усмотрение пациента. Если пациент выбирает иную клинику, в которой он хочет обслуживаться по ОМС, значит, власть должна уважать это. Поймите, если в госклинике качественное обслуживание, пациент, тем более с таким серьезным заболеванием, как рак, оттуда никуда не уйдет. Государство должно стремиться, чтобы стать престижным и лучшим, а не возводить незаконные препоны.
— Пациентам в госклиниках никто не говорил, сколько нужно ждать — две недели, месяц, полгода. Люди были в отчаянии, — поясняет Боровова. — А у частников все решалось просто: сегодня пришел, завтра уже лечение. В этом году ситуация в больницах легче, препараты есть практически в полном объеме. Я вчера разговаривала с врачами нашего любимого московского клинического научного центра. Там есть даже инновационная терапия, которую свободно назначают. Но потом я поехала в московский диспансер №5. В коридоре выслушала от пациентов поток жалоб — начиная с хамства в регистратуре, заканчивая тем, что не назначается даже верификация опухоли (анализ того, из каких клеток она состоит; это влияет на тактику подбора препаратов — прим. «Ленты.ру»). Протокол, расписанный в федеральном центре, пересматривается в сторону «уменьшения». «Дорогостой» убирается и прочее. Все это повышает уровень недоверия к диспансеру.
Фото: Алексей Сухоруков / РИА Новости
Дело ясное, что дело мутное
Пока госучреждения жаловались, что денег ни на что не хватает, частники начали активно осваивать рынок ОМС. Как писала газета «Ведомости», в 2013 году с полисами обязательного медстрахования работали 618 коммерческих организаций (7 процентов от их общего числа). В 2018-м таких учреждений уже насчитывалось 3013 (более трети). Для примера, в Москве в 2018 году ОМС занимались 250 негосударственных медклиник, в 2020-м их стало 307.
Несмотря на то что проблема «дележки» пациентов и бюджетов вроде бы исключительно столичная, иногородние россияне волнуются, что примеру московского фонда последуют и другие регионы. Исполнительный директор Фонда профилактики рака Илья Фоминцев считает, что такой вариант развития событий действительно возможен. Причем рассуждает он со знанием дела. В конце прошлого года фонд открыл в Санкт-Петербурге «бутиковую» онкологическую клинику, где работают выпускники и преподаватели Высшей школы онкологии. Сейчас они также пытаются «вписаться» в систему госплатежей.
Технически сделать это достаточно просто. Медклинике для начала нужно вступить в специальный реестр. Заявление подается в уведомительном порядке, отказать не имеют права. Затем нужно представить на комиссию по разработке территориальной программы ОМС что-то наподобие бизнес-плана: какие услуги компания хочет оказывать и за счет каких ресурсов. А дальше комиссия решает — достоин претендент или недостоин. При этом вокруг решений комиссии в большинстве случаев много подковерных игр. И в каждом регионе есть свои «погремушки».
— Как правило, тарифы для ОМС в регионе одни для всех. Но существуют так называемые коэффициенты, — рассказывает Фоминцев. — Разница в стоимости одной и той же услуги для разных клиник может отличаться на порядки. Обычно коэффициенты подбираются чуть ли не для каждого учреждения, индивидуально. По каким критериям — непонятно. Все очень мутно и непрозрачно.
В системе ОМС есть тарифы как с отрицательной маржинальностью (то есть разницей между себестоимостью и ценой услуги), так и с положительной. Госкомпании не вправе выбирать, что им делать, а что нет. А частник может «наколупать из булочки». Законом это прямо не запрещено. Однако при этом нарушается баланс — частник «съедает» все самое вкусное, в то время как госклиникам достается трудоемкое и малооплачиваемое.
По словам Фоминцева, территориальные фонды ОМС действительно не любят, когда негосударственные клиники лечат «своих» пациентов, живущих в регионе. Но на то, что к ним едут иногородние, закрывают глаза. Потому что это проблема уже не их, а другого города.
Часто бывает, что местный фонд может дать клинике минимальную квоту на лечение «земляков». Условно говоря, 10 человек в год. Остальное «добирается» иногородними пациентами. Приезжает, допустим, житель Еврейской автономной области лечиться в Москву. Счет за его лечение выставляется по столичным тарифам. Они в несколько раз выше, чем на родине. Еврейская автономная область — в шоке. Но поскольку выплаты идут не из бюджета одной территории, а все размазывается на 85 регионов, вроде бы для каждого не очень много получается. Но сейчас пациенты становятся грамотными и самостоятельно ищут, где лучше. Медицинский бюджетный межрегиональный туризм грозит перерасти в массовое явление. Тогда действительно для государства это может превратиться в проблему.
— По идее, система должна руководствоваться интересами пациентов, а вовсе не государства. А на данный момент это не так. Фонд ОМС интересуется больше экономикой, а не качеством помощи. И тарифы должны быть абсолютно прозрачными и понятными для всех, едиными и для частных, и для государственных компаний. Когда будет реальная, а не искусственная конкуренция между государственными и частными компаниями, тогда начнет развиваться медицина.
В качестве примера Фоминцев приводит Южную Корею, где лет 10-15 назад ситуация в здравоохранении была значительно хуже, чем сегодня в России. Вся страна, по сути, лечилась народными традиционным средствами. На каждом шагу были конторы, где продавали пиявок, микстуры из сушеных лягушек. К обычным врачам народ практически не обращался — было дорого и никто им не доверял.
Фото: Алексей Сухоруков / РИА Новости
— Стартовав с дремучего уровня, сейчас Южная Корея считается одной из самых передовых стран в медицине, — рассказывает собеседник «Ленты.ру». — Все это именно потому, что они в свое время провели реформу обязательного медстрахования и отправили своих студентов учиться в лучшие мировые вузы. В Южной Корее принцип софинансирования: 70 процентов за пациента платит государство, а 30 процентов — он сам. При этом оплата гражданина не может превышать 1,2 тысячи долларов в год. То есть заболели гриппом — да, придется потратиться. А если у вас рак или другая дорогостоящая патология — максимум, что вы потратите, это 70 тысяч рублей на наши деньги. Я точно знаю, что в России многие больные в как бы бесплатных государственных клиниках оставляют гораздо больше.
Провинциальная выгода
Московские пациенты, ранее лечившиеся в частных компаниях, как и рекомендовано, пытаются снова встать на «государственные рельсы». Но часто это непросто и неудобно.
— В городе чудесно организована система лечения таких пациентов, — ерничает москвичка Наталия Ямщикова. — Запишись к врачу, просиди три часа в очереди за рецептом, затем сходи в аптеку, получи лекарство, если оно есть, купи физраствор. А если у тебя порт, то поищи, где купить иголки для него, и купи, возможно, не одну на капельницу, так как нет гарантии, что медсестра с первого раза попадет в этот самый порт. Далее запишись на капанье, отсиди очередь, откапайся, если получится. Еще тебе там нагрубят, а может, и обхамят.
Как пояснила «Ленте.ру» жительница Кутузовского проспекта Москвы Нелли Абуладзе, в ее диспансере по месту жительства нет самого главного для нее лекарства — «Авастина».
— Надо покупать, ждать нельзя, — говорит Нелли. — А это минимум 50 тысяч за один препарат при пенсии в 28 тысяч. Кроме того, технически не могут правильно сделать курс. Моя химиотерапия делается через специальную помпу (инфузомат). Там настраивается скорость подачи лекарств, все рассчитывается на 46 часов. Но в онкодиспансере нет помпы. И в сентябре 2017 года они мне прокапали этот препарат за три часа. Я тогда чуть не умерла. Откачивали в хосписе.
Некоторые тяжелобольные москвичи срочно ищут возможность фиктивного «переезда» в регион, чтобы оформить провинциальный полис ОМС. А Ирина Федотова уже оплатила 170 тысяч рублей за первый курс лечения лейкоза отца.
— У меня не было выхода, так как в городские клиники его просто не брали, — поясняет она. — Всего нужно несколько курсов. Мы, к сожалению, не миллионеры. Полностью все оплатить не сможем. Через месяц нужна будет следующая госпитализация. Поэтому сейчас решаем вопрос, чтобы купить отцу постоянную регистрацию где-то подальше от столицы. В этом случае нас смогут лечить «бесплатно».
На письменный запрос «Ленты.ру» с просьбой прокомментировать ситуацию в московском Минздраве не ответили. Однако на пациентских форумах в социальных сетях работу с жалобами ведет аккаунт с ником «Мария Смирнова». Она представляется сотрудником службы обратной связи департамента здравоохранения Москвы. Ответ Марии Смирновой стандартен: «Во всех медицинских организациях, подведомственных департаменту здравоохранения Москвы, которые оказывают помощь пациентам по профилю "онкология", доступны по ОМС все виды лечения (...). Необходимый запас лекарственных препаратов в наших учреждениях имеется».
Сотрудники «службы обратной связи» публичные претензии решают супероперативно. В группе Facebook «Рак излечим» в четверг утром появился пост Веры Заливновой о том, что они с отцом, у которого прогрессирующий рак, уже несколько часов безрезультатно сидят в приемном покое Боткинской больницы, ждут очереди на госпитализацию. До этого отец лечился по ОМС в частной клинике. Здесь же, по словам Веры, им озвучили, что расходных материалов, которыми они раньше пользовались (специглы и электронные капельницы), — нет, лекарства тоже отсутствуют, «когда подвезут — непонятно». Почти сразу после публикации поста их с отцом переместили в одноместную комфортабельную палату и поставили капельницу.
О том, что все ее проблемы решились, написала и Нелли Абуладзе. Она посоветовала всем остальным «быть более настойчивыми и проверять информацию более детально, а также расширить круг поиска». Вдохновленные опытом коллег по несчастью, свои замечания начали оставлять и другие онкопациенты. Однако, похоже, эта волшебная палочка работать перестала, а пост с жалобами исчез. Сейчас группа «Рак излечим» собирает замечания по организации онкологической помощи в столице, чтобы передать «ответственным лицам».
UPD
В департамента здравоохранения Москвы прокомментировали сложившуюся ситуацию:
— Основная часть таких пациентов получает медицинскую помощь в городских и федеральных государственных учреждениях. При этом крупнейшим частным медицинским организациям, которые оказывают такие же услуги в Москве – АО «Медицина» и Европейскому медицинскому центру – объем финансирования на эту медицинскую помощь полностью сохраняется. Пациенты могут получать помощь в этих клиниках по наиболее востребованным видам, таким как лучевая терапия, ПЭТ-диагностика, химиотерапия. По некоторым из них, например, лучевой терапии объемы плановой медицинской помощи, доведенные до частных организаций, превышают объемы 2019 года в два раза(...).
Что касается АО группа компаний «МЕДСИ», важно отметить, что эта организация ни в 2019, ни в 2020 году не участвовала в территориальной программе ОМС в Москве. Всех пациентов, которые ранее получали медицинскую помощь в коммерческих организациях и столкнулись с трудностями в продолжении лечения, без всяких ограничений готовы принять медицинские учреждения Москвы.
Если вы столкнулись с такой проблемой, нужно обратиться по телефону горячей линии департамента здравоохранения Москвы: 8 (495) 251-83-00.